Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 30.04.2009.

                                                               Руководителю

                            _______________________________________________

                             (наименование органа государственного контроля

                            (надзора) (или органа муниципального контроля))

                             от ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, паспорт, адрес,

                             ______________________________________________

                               адрес электронной почты, телефон заявителя)

                         ОБРАЩЕНИЕ (ИЛИ ЗАЯВЛЕНИЕ)

         в органы государственного контроля (надзора) (или органы

           муниципального контроля) о нарушении прав потребителя

    "__"____ ___ г. юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

___________________________________________________________________________

    (полное наименование, ИНН, КПП, ОГРН (или фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

                           ИНН, ГНРИП), адрес)

были нарушены мои права потребителя, что выразилось в: ____________________

_________________________________________________________________________.

             (обстоятельства, подтверждающие доказательства)

    На  основании  п.  1  ст.  10  ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц и

индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля

(надзора)  и  муниципального  контроля" прошу провести внеплановую проверку

деятельности указанного юридического лица (индивидуального предпринимателя)

и принять соответствующие меры.

    Подпись ______________________

    "___"___________ ____ г.