Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную перерегистрацию
Приложение N 2-п к Методике установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП утвержденной приказом Минздравсоцразвития России и ФСТ России от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
(введено Приказом Минздрава России N 400н, ФСТ России N 663-а от 08.10.2012)
Расчет предельных отпускных цен
на лекарственные препараты российского производства,
представляемых на государственную перерегистрацию
________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Название ¦ Прямые расходы ¦ Общепроизводственные расходы 1 ¦Отпускная цена за ¦
¦п/п¦лекарственного+-------------------------------------+---------------------------------------+ потребительскую ¦
¦ ¦ препарата ¦ материалы ¦ сырье ¦ электроэнергия, ¦ амортизация ¦ упаковку ¦
¦ +--------------+ ¦ ¦ теплоснабжение, ¦ основных средств, ¦ (без НДС), руб. ¦
¦ ¦ МНН ¦торговое¦ ¦ ¦ водоснабжение и ¦ используемых ¦ ¦
¦ ¦ ¦название¦ ¦ ¦ топливо ¦ для производства ¦ ¦
+---+-----+--------+-----------------+-------------------+-------------------+-------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦факт¦план¦ % ¦факт ¦план ¦ % ¦факт ¦план ¦ % ¦факт ¦план ¦ % ¦факт ¦план¦ % ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увелич.¦ ¦ ¦увелич.¦ ¦ ¦увелич.¦ ¦ ¦увелич.¦ ¦ ¦увелич.¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-----+--------+----+----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+-----+-------+-----+----+--------
--------------------------------
1 Накладные расходы.
Руководитель организации-заявителя ___________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России № 961н, ФСТ России № 527-а от 03.11.2010 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)