raschet-po-nachislennym-i-uplachennym-strakhovym-vznosam
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1169н, утвердивший данную форму, вступает в силу с 1 января 2011 года.
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23 декабря 2010 г. N 1169н
Форма
Представляют:
|
Сроки представления
|
Страхователи - плательщики страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения - в
территориальные фонды обязательного
медицинского страхования по месту своей
регистрации
|
Ежеквартально, в срок не
позднее 25-го числа месяца,
следующего за отчетным
периодом
|
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего
населения за _____________________ 201_ г.
(отчетный период)
Наименование страхователя - плательщика
страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения
|
Регистрационный номер
в территориальном фонде
обязательного медицинского
страхования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(человек)
Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля
года, предшествующего очередному, в субъекте Российской
Федерации
|
|
(в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
подлежащая к уплате, на 201_ год
|
|
Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего населения
(в рублях)
┌─────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ Наименование показателя │ Код │За отчетный│С начала │
│ │ строки │ квартал │ года │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым│ 100 │XXXXXXXXXXX│ │
│взносам, пеням и штрафам на начало│ │XXXXXXXXXXX│ │
│расчетного периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе задолженность (переплата)│ 101 │XXXXXXXXXXX│ │
│ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Сумма страховых взносов, исчисленная к│ 110 │ │ │
│уплате в бюджет, всего │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 1 месяц │ 111 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 2 месяц │ 112 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 3 месяц │ 113 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Сумма пеней и штрафов, исчисленная к│ 120 │ │ │
│уплате в бюджет │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Уплачено страховых взносов, всего │ 130 │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 1 месяц │ 131 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 2 месяц │ 132 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 3 месяц │ 133 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Уплачено пеней и штрафов │ 140 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым│ 150 │XXXXXXXXXXX│ │
│взносам, пеням и штрафам на конец│ │XXXXXXXXXXX│ │
│отчетного периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе задолженность (переплата)│ 151 │XXXXXXXXXXX│ │
│ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │
└─────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
Раздел II. Сведения о состоянии задолженности
(переплаты) по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию
на 1 января 2011 года до вступления в силу
Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
(в рублях)
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │С начала года │
│ │строки │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 200 │ │
│пеням и штрафам на начало расчетного периода,│ │ │
│всего │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням и│ 201 │ │
│штрафам │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего│ 210 │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе пеней и штрафов │ 211 │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 220 │ │
│пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням и│ 221 │ │
│штрафам │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────┘
Раздел III. Сведения о состоянии задолженности
(переплаты) по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию
на 1 января 2012 года до вступления в силу
отдельных положений Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации"
(в рублях)
┌─────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ С начала года │
│ │строки │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 300 │ │
│пеням и штрафам на начало расчетного периода,│ │ │
│всего │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням│ 301 │ │
│и штрафам │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов,│ 310 │ │
│всего │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе пеней и штрафов │ 311 │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность (переплата) по страховым взносам,│ 320 │ │
│пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням│ 321 │ │
│и штрафам │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете,
подтверждаю:
Руководитель (заместитель руководителя) ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _____________ _________________, телефон _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _________ 201_ года
(дата составления)
Расчет принял ___________ _________________, телефон ______________
(подпись) (Ф.И.О.)