Исковое заявление гражданина в суд общей юрисдикции о возмещении ущерба, причиненного его здоровью и имуществу вследствие чрезвычайной ситуации

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. гражданина)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации/
муниципального органа
исполнительной власти)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Цена иска: ________________ рублей  1
Госпошлина: _______________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении ущерба, причиненного здоровью и имуществу гражданина вследствие чрезвычайной ситуации
Вследствие чрезвычайной ситуации, сложившейся "___"________ ____ г. (или: в период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.) в результате аварии (или: опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия), а именно: ______________________________________, на территории _________________________, повлекшей человеческие жертвы, ущерб здоровью людей и окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей, здоровью истца был причинен ущерб в форме ________________________________, имуществу истца - в форме __________________________, что подтверждается ____________________________.
В результате проведенной "___"________ ____ г. ________________________
(наименование экспертного
учреждения)
экспертизы  было  установлено,   что  вред   здоровью  истца  был  причинен
вследствие сложившейся чрезвычайной ситуации в частности, ________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Вариант. Экспертиза причин, формы ущерба и последствий вреда здоровью истца не проводилась.

Согласно абз. 7 п. 1 ст. 18 Федерального закона от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" граждане Российской Федерации имеют право на возмещение ущерба, причиненного их здоровью и имуществу вследствие чрезвычайных ситуаций.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных истцу _____________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ___________ (__________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил ______ (________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Сумма причиненного ущерба здоровью истца составляет ________ (________)
рублей.
Стоимость  поврежденного  (утраченного)  имущества  истца,  а   именно:
_________________________________________________________________ составила
(перечень утраченного или поврежденного имущества)
________ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Требование (претензию) истца от "___"_______ ____ г. N ___ о возмещении
ущерба, причиненного здоровью и имуществу вследствие чрезвычайной ситуации,
в размере ______ (___________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 7 п. 1 ст. 18 Федерального закона от 21.12.1994 N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", п. 1 ст. 1064, п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить ущерб, причиненный здоровью и имуществу истца вследствие чрезвычайной ситуации, в форме __________________________ в размере _________ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью гражданина вследствие чрезвычайной ситуации.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных истцу медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение вреда имуществу истца.
6. Документы, подтверждающие причинение вреда имуществу гражданина вследствие чрезвычайной ситуации.
7. Документы, подтверждающие стоимость поврежденного или утраченного имущества истца.
8. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. N ___.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Расчет суммы исковых требований.
12. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
13. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель):
___________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, освобождаются истцы - по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
В части возмещения ущерба имуществу госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, определяется в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.