otchet-ob-obespechenii-invalidov-tekhnicheskimi-sredstvami-reabilitatsii
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.02.2011 N 95н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Отчет
об обеспечении в отчетном году за счет субвенций
инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами,
включенными в федеральный перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
и услугами по их ремонту
на ____ год <1>
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Обеспечение инвалидов техническими средствами
реабилитации и услугами
┌───┬───────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ N │ Наименование │ Численность │ Численность инвалидов, │
│п/п│ технических │инвалидов, поставленных на│ чел. │
│ │ средств │ учет, чел. │ │
│ │реабилитации и ├────────────┬─────────────┼────────────┬─────────────┤
│ │ услуг │ для │для выплаты │обеспеченных│которым │
│ │ │обеспечения │денежной │техническими│выплачена │
│ │ │техническими│компенсации │ средствами │компенсация │
│ │ │ средствами │за самостоя- │реабилитации│за самостоя- │
│ │ │реабилитации│тельно │ и услугами │тельно │
│ │ │ и услугами │приобретенные│ │приобретенные│
│ │ │ │технические │ │технические │
│ │ │ │средства │ │средства │
│ │ │ │реабилитации │ │реабилитации │
│ │ │ │и услуги │ │и услуги │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │Технические │ │ │ │ │
│ │средства │ │ │ │ │
│ │реабилитации │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│1. │Трости │ │ │ │ │
│ │тактильные │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│2. │Трости │ │ │ │ │
│ │опорные, │ │ │ │ │
│ │костыли │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│3. │Опоры │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│4. │Поручни │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│5. │Кресла-коляски │ │ │ │ │
│ │с ручным │ │ │ │ │
│ │приводом │ │ │ │ │
│ │комнатные │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│6. │Кресла-коляски │ │ │ │ │
│ │с ручным │ │ │ │ │
│ │приводом │ │ │ │ │
│ │прогулочные │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│7. │Кресла-коляски │ │ │ │ │
│ │с ручным │ │ │ │ │
│ │приводом │ │ │ │ │
│ │малогабаритные │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│8. │Кресла-коляски │ │ │ │ │
│ │с │ │ │ │ │
│ │электроприводом│ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│9. │Кресла-коляски │ │ │ │ │
│ │активного типа │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│10.│Протезы │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│11.│Эндопротезы │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│12.│Ортезы │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│13.│Ортопедическая │ │ │ │ │
│ │обувь │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│14.│Противопролеж- │ │ │ │ │
│ │невые матрацы │ │ │ │ │
│ │и подушки │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│15.│Приспособления │ │ │ │ │
│ │для одевания, │ │ │ │ │
│ │раздевания и │ │ │ │ │
│ │захвата │ │ │ │ │
│ │предметов │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│16.│Специальная │ │ │ │ │
│ │одежда │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│17.│Специальные │ │ │ │ │
│ │устройства для │ │ │ │ │
│ │чтения │ │ │ │ │
│ │"говорящих │ │ │ │ │
│ │книг", для │ │ │ │ │
│ │оптической │ │ │ │ │
│ │коррекции │ │ │ │ │
│ │слабовидения │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│18.│Собаки- │ │ │ │ │
│ │проводники с │ │ │ │ │
│ │комплектом │ │ │ │ │
│ │снаряжения │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│19.│Медицинские │ │ │ │ │
│ │термометры и │ │ │ │ │
│ │тонометры с │ │ │ │ │
│ │речевым выходом│ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│20.│Сигнализаторы │ │ │ │ │
│ │звука световые │ │ │ │ │
│ │и вибрационные │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│21.│Слуховые │ │ │ │ │
│ │аппараты, в │ │ │ │ │
│ │том числе с │ │ │ │ │
│ │ушными │ │ │ │ │
│ │вкладышами │ │ │ │ │
│ │индивидуального│ │ │ │ │
│ │изготовления │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│22.│Телевизоры с │ │ │ │ │
│ │телетекстом │ │ │ │ │
│ │для приема │ │ │ │ │
│ │программ со │ │ │ │ │
│ │скрытыми │ │ │ │ │
│ │субтитрами │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│23.│Телефонные │ │ │ │ │
│ │устройства с │ │ │ │ │
│ │текстовым │ │ │ │ │
│ │выходом │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│24.│Голосообразую- │ │ │ │ │
│ │щие аппараты │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│25.│Специальные │ │ │ │ │
│ │средства при │ │ │ │ │
│ │нарушениях │ │ │ │ │
│ │функций │ │ │ │ │
│ │выделения │ │ │ │ │
│ │(моче- и │ │ │ │ │
│ │калоприемники) │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│26.│Абсорбирующее │ │ │ │ │
│ │белье, │ │ │ │ │
│ │подгузники │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│27.│Кресла-стулья │ │ │ │ │
│ │с санитарным │ │ │ │ │
│ │оснащением │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│28.│ Услуги │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │Ремонт │ │ │ │ │
│ │технических │ │ │ │ │
│ │средств │ │ │ │ │
│ │реабилитации, │ │ │ │ │
│ │включая │ │ │ │ │
│ │протезно- │ │ │ │ │
│ │ортопедические │ │ │ │ │
│ │изделия │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│29.│Содержание и │ │ │ │ │
│ │ветеринарное │ │ │ │ │
│ │обслуживание │ │ │ │ │
│ │собак- │ │ │ │ │
│ │проводников │ │ │ │ │
│ │(путем выплаты │ │ │ │ │
│ │ежегодной │ │ │ │ │
│ │денежной │ │ │ │ │
│ │компенсации) │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│30.│Предоставление │ │ │ │ │
│ │услуг по │ │ │ │ │
│ │сурдопереводу │ │ │ │ │
├───┼───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
│31.│Проезд к месту │ │ │ │ │
│ │изготовления │ │ │ │ │
│ │протезов, │ │ │ │ │
│ │ортезов, │ │ │ │ │
│ │ортопедической │ │ │ │ │
│ │обуви │ │ │ │ │
└───┴───────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤
ИТОГО: │ │ │ │ │
└────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┘
2. Обеспечение отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
N
п/п
|
Наименование
мероприятий,
видов протезов,
протезно-
ортопедических
изделий и услуг
по их ремонту
|
Численность ветеранов,
поставленных на учет, чел.
|
Численность ветеранов,
чел.
|
для обеспечения
протезами,
протезно-
ортопедическими
изделиями и
услугами
|
для выплаты
денежной
компенсации
за самостоя-
тельно при-
обретенные
протезы,
протезно-
ортопеди-
ческие
изделия и
услуги
|
обеспечен-
ных
протезами,
протезно-
ортопеди-
ческими
изделиями и
услугами
|
которым
выплачена
компенсация
за самостоя-
тельно при-
обретенные
протезы,
протезно-
ортопедичес-
кие изделия
и услуги
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1.
|
Предоставление
ветеранам
протезов,
протезно-
ортопедических
изделий <2>:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Предоставление
ветеранам услуг
по ремонту
протезов,
протезно-
ортопедических
изделий <3>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Квартальный отчет составляется нарастающим итогом по состоянию на 1 апреля, 1 июля, 1 октября текущего года, годовой отчет - на 1 января года, следующего за отчетным, и представляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
<2> Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<3> Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.