blanki-bjudzhet-Otchet_ob_obespechenii_v_otchetnom_godu_za_schet_subvencij_invalidov_tehnicheskimi_sredstvami_reabil
Отчет об обеспечении в отчетном году за счет субвенций инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
________________________________________________________________________________
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Отчет
об обеспечении в отчетном году за счет субвенций
инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами,
включенными в федеральный перечень реабилитационных
мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
и услугами по их ремонту
на ____ год <1>
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Обеспечение инвалидов техническими средствами
реабилитации и услугами
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ¦ Численность инвалидов, ¦
¦п/п¦ технических ¦инвалидов, поставленных на¦ чел. ¦
¦ ¦ средств ¦ учет, чел. ¦ ¦
¦ ¦реабилитации и +--------------------------+--------------------------+
¦ ¦ услуг ¦ для ¦для выплаты ¦обеспеченных¦которым ¦
¦ ¦ ¦обеспечения ¦денежной ¦техническими¦выплачена ¦
¦ ¦ ¦техническими¦компенсации ¦ средствами ¦компенсация ¦
¦ ¦ ¦ средствами ¦за самостоя- ¦реабилитации¦за самостоя- ¦
¦ ¦ ¦реабилитации¦тельно ¦ и услугами ¦тельно ¦
¦ ¦ ¦ и услугами ¦приобретенные¦ ¦приобретенные¦
¦ ¦ ¦ ¦технические ¦ ¦технические ¦
¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦средства ¦
¦ ¦ ¦ ¦реабилитации ¦ ¦реабилитации ¦
¦ ¦ ¦ ¦и услуги ¦ ¦и услуги ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦ ¦Технические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦Трости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тактильные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦2. ¦Трости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦опорные, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦костыли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦3. ¦Опоры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦4. ¦Поручни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦5. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦комнатные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦6. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прогулочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦7. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ручным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приводом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦малогабаритные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦8. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦электроприводом¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦9. ¦Кресла-коляски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦активного типа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦10.¦Протезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦11.¦Эндопротезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦12.¦Ортезы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦13.¦Ортопедическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обувь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦14.¦Противопролеж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦невые матрацы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и подушки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦15.¦Приспособления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для одевания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раздевания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦захвата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предметов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦16.¦Специальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦одежда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦17.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройства для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чтения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦"говорящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦книг", для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оптической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦слабовидения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦18.¦Собаки- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проводники с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦комплектом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦снаряжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦19.¦Медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦термометры и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тонометры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦речевым выходом¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦20.¦Сигнализаторы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦звука световые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и вибрационные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦21.¦Слуховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аппараты, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦том числе с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ушными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вкладышами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦22.¦Телевизоры с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦телетекстом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦для приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦программ со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦скрытыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦субтитрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦23.¦Телефонные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦устройства с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦текстовым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выходом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦24.¦Голосообразую- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щие аппараты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦25.¦Специальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средства при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нарушениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(моче- и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦калоприемники) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦26.¦Абсорбирующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦белье, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подгузники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦27.¦Кресла-стулья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с санитарным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оснащением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦28.¦ Услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ремонт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦технических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦реабилитации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦изделия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦29.¦Содержание и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеринарное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦собак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проводников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(путем выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ежегодной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦денежной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦компенсации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦30.¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сурдопереводу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
¦31.¦Проезд к месту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обуви ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------------+------------+-------------+------------+-------------+
ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-------------+------------+--------------
2. Обеспечение отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами, протезно-ортопедическими
изделиями и услугами по их ремонту
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Численность ветеранов, ¦ Численность ветеранов, ¦
¦п/п¦ мероприятий, ¦ поставленных на учет, чел. ¦ чел. ¦
¦ ¦видов протезов,+----------------------------+------------------------+
¦ ¦ протезно- ¦для обеспечения¦для выплаты ¦обеспечен- ¦которым ¦
¦ ¦ортопедических ¦ протезами, ¦денежной ¦ных ¦выплачена ¦
¦ ¦изделий и услуг¦ протезно- ¦компенсации ¦протезами, ¦компенсация ¦
¦ ¦ по их ремонту ¦ортопедическими¦за самостоя-¦протезно- ¦за самостоя-¦
¦ ¦ ¦ изделиями и ¦тельно при- ¦ортопеди- ¦тельно при- ¦
¦ ¦ ¦ услугами ¦обретенные ¦ческими ¦обретенные ¦
¦ ¦ ¦ ¦протезы, ¦изделиями и¦протезы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦услугами ¦протезно- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ортопеди- ¦ ¦ортопедичес-¦
¦ ¦ ¦ ¦ческие ¦ ¦кие изделия ¦
¦ ¦ ¦ ¦изделия и ¦ ¦и услуги ¦
¦ ¦ ¦ ¦услуги ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦1. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеранам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦изделий <2>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦2. ¦Предоставление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ветеранам услуг¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ремонту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦изделий <3> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+---------------+---------------+------------+-----------+------------+
ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+------------+-----------+-------------
Руководитель _____________ ___________ ______________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка (телефон)
подписи)
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Квартальный отчет составляется нарастающим итогом по состоянию на 1 апреля, 1 июля, 1 октября текущего года, годовой отчет - на 1 января года, следующего за отчетным, и представляются в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
<2> Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
<3> Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.