Образец заполнения путевого листа грузового автомобиля на основе формы N 4-c (окуд 0345004)

или поделиться

Образец заполнения путевого листа грузового автомобиля на основе формы N 4-c (окуд 0345004) | изменен в феврале 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
753Форма 4-*1509Груз 5108Образец заполнения
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

Путевой лист

ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ

А-079

324-121

от "

июля

г.

(серия)

Срок действия:

с "

июля

г. по

июля

г.

Собственник (владелец) автомобиля

ООО "Перевозчик", г. Москва, ул. Шоссейная, д. 25, (495) 123-45-67, 1057746123456

Код по ОКПО

12345678

наименование (ФИО), адрес, номер телефона, ОГРН

Марка и модель автомобиля

Hyundai HD 78DO

РАБОТА ВОДИТЕЛЯ И АВТОМОБИЛЯ

Государственный регистрационный знак

Е 148 ТА 197 RUS

Операция

Время по графику

Время фактическое

Нулевой пробег, км

Показания одометра, км

Уполномоченное лицо

Водитель

Соколов Василий Федорович, 000324

Число, месяц

Часы, минуты

Число, месяц

Часы, минуты

Должность

Подпись

Расшифровка подписи

(фамилия, имя, отчество, табельный номер)

Удостоверение N

77 УА 654987

Класс

B, C, E

выезд с парковки

10.07

09:15

10.07

09:15

123708

Механик

Терехин

Терехин Б.П.

Режим работы

Колонна

Бригада

Парковка

возвращение на парковку

10.07

17:45

10.07

17:45

100

123912

Механик

Терехин

Терехин Б.П.

Прицепы

МЕДОСМОТРЫ

Марка

Государственный регистрационный знак

Парковка

Место штампа

Дата, время

Должность медработника

Подпись

Расшифровка подписи

Предрейсовый

прошел предрейсовый медицинский осмотр, к исполнению трудовых обязанностей допущен

10.07.2019, 09:05

Врач-терапевт

Кузяева

Кузяева В.М.

Прицеп 1

Прицеп 2

Прицеп 3

Послерейсовый

прошел послерейсовый медицинский осмотр

10.07.2019, 18:00

Врач-терапевт

Кузяева

Кузяева В.М.

Прицеп 4

ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ

в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)

время прибытия, ч, мин

адрес пункта

наименование груза

Вид сообщения / перевозки

количество ездок

расстояние, км

перевезти тонн

погрузки

разгрузки

ООО "Строймонтаж", г. Москва, ул.

9:30

г. Москва, ул. Перерва, 12

Московская обл., Орехово-

офисная мебель,

пригород /

0,8

Перерва, 12

Зуевский район,

оргтехника

по заказу

г. Ликино-Дулево,

ул. Коммунистическая, д. 8

Итого

0,8

Водительское удостоверение проверил,

Предрейсовый

Контроль технического состояния транспортного средства пройден

задание выдал, выдать горючего

л.

(предсменный) контроль

ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО

Время работы, ч, мин

10.07.2019

9:10

горючее

выдано, л

остаток, л

сдано, л

коэффициент изменения нормы

Диспетчер

Образцова

Образцова Л.И.

(дата)

(время)

марка

код марки

при выезде

при возвращении

спецобору-
дования

двигателя

(подпись)

(расшифровка подписи)

Контролер технического состояния автотранспортных средств

Дизельное топливо

ДТ

5 ч. 35 мин.

Терехин

Терехин Б.П.

Выезд разрешен

(подпись)

(расшифровка подписи)

ПОДПИСИ

Механик

Терехин

Терехин Б.П.

Автомобиль принял водитель

Соколов

Соколов В.Ф.

заправщика

механика

заправщика

диспетчера

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Терехин

Образцова

При возвращении автомобиль

исправен

Сдал водитель

Соколов

Соколов В.Ф.

Отметки владельца автотранспорта

Общая стоимость поездки составляет 18 300 руб., в т.ч. НДС 20%

(подпись)

(расшифровка подписи)

(при максимальном времени использования автомобиля - 7 часов), оплачена ООО

"Строймонтаж" в полном объеме до начала работы автомобиля

Принял механик

Терехин

Терехин Б.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Оборотная сторона


Оборотная сторона путевого листа

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ																																		Наименование грузоотправителя (грузополучателя						Подпись и печать грузоотправителя (грузополучателя
пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов				номер ездки		прибытие				время убытия			номер прицепа									номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД)										вид сообщения													вид перевозки
пункт погрузки, разгрузки и перецепки прицепов				номер ездки		дата		время		время убытия			прибывших		убывших		порожний пробег					номера приложенных товарно-транспортных документов (ТТД)										вид сообщения													вид перевозки
г. Москва, ул. Перерва, 12				1		10.07.2019		9:30		10:45			-		-		-																				ООО "Строймонтаж"							Серебров
Московская обл., Орехово-Зуевский район, г. Ликино-Дулево, ул. Коммунистическая, д. 8				1		10.07.2019		13:30		15:10			-		-		-					Транспортная накладная N 78				ТТН (ф. 1-Т) N 78			Акт о приеме-передаче N 8			пригород		по заказу			ООО "Лидоф"							Аксенова



Всего				1																	ТТД в количестве								3						Три					шт.
						Таксировка																													(прописью)
											Сдал водитель				Соколов				Соколов В.Ф.										Принял диспетчер						Образцова				Образцова Л.И.
															(подпись)				(расшифровка подписи)																(подпись)				(расшифровка подписи)

Особые отметки:			Превышение фактического времени нахождения в															Простои на линии																				Ответственное лицо
пути над запланированным и сверхнормативный расход топлива вызваны																		причина										дата (число, месяц), время, ч, мин										подпись				расшифровка подписи
затрудненным движением по Носовихинскому шоссе																		наименование							код			начало				окончание						подпись				расшифровка подписи
																		-							-			-				-						-				-
																		-							-			-				-						-				-
																		-							-			-				-						-				-
																		-							-			-				-						-				-

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ
расход горючего, л		время в наряде, ч, мин															количество							пробег, км												перевезено, т					выполнено, ткм				зарплата
расход горючего, л		всего					в том числе автомобиля										ездок			заездов				общий						в т.ч. с грузом						перевезено, т					выполнено, ткм				зарплата
по норме	фактически	автомобиля			прицепа		в движении		в простое															автомобиля			прицепа			автомобиля			прицепа			всего	в т.ч. на прицепах				всего		в т.ч. на прицепах		код	сумма, руб. коп.
									под погрузкой, разгрузкой					по техническим неисправностям
									всего		сверхнормат.			по техническим неисправностям
48,7	52	8:30			-		5:35		2:55		-			-			1			2				204			-			98			-			0,8	-				78,4		-		5	2548,30
-	-	-			-		-		-		-			-			-			-				-			-			-			-			-	-				-		-		-	-
-	-	-			-		-		-		-			-			-			-				-			-			-			-			-	-				-		-		-	-

						Hyundai HD 78D						-		-		-		-					Автомобиль, дни в работе				1				Таксировщик					Глушко				Глушко П.Т.
Коды марок:		Автомобиля						Прицепов																												(подпись)				(расшифровка подписи)