Заявление о выдаче разрешения на выполнение земляных (буровых) работ на территории ленинского муниципального района московской области

Приложение N 2 к Постановлению главы Ленинского муниципального района Московской области от 21 декабря 2009 г. N 179

Главному архитектору
Ленинского муниципального района Московской области

Строительная организация __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, почтовый адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(на выполнение земляных или буровых работ - нужное указать)
___________________________________________________________________________
(наименование объекта)
На земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Сроком на _________________________________________________________ месяцев
При этом сообщаю:
Лицензия на право выполнения земляных работ выдана ________________________
_____________________________________________________ N ___________________
(наименование лицензионного центра)
"___" _____________________ 20__ г.
Производителем работ приказом N ___________ "___" _________________ 20__ г.
Назначен __________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)

Руководитель строительной организации
_____________________________     __________________     __________________
(должность)                   (подпись)              (фамилия)

М.П.



Источник - Постановление главы Ленинского муниципального района МО от 21.12.2009 № 179 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)