Направление работника на медицинский осмотр за счет предприятия (образец заполнения)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Общество с ограниченной ответственностью "Карандаш" ¦
¦ 115625, г. Москва, ул. Братиславская, д. 77, корп. 3, ОКВЭД 51.47.11 ¦
¦ ¦
¦ Направление на медицинский осмотр N 15 ¦
¦ ¦
¦ г. Москва 16 сентября 2013 г. ¦
¦ ¦
¦В Государственное учреждение здравоохранения г. Москвы "Поликлиника N"¦
¦(фактический адрес нахождения: 111324, г. Москва, ул. Зюзинская, д. 7,¦
¦ОГРН 1027700217063) направляется: ¦
¦ ¦
¦ периодический ¦
¦на предварительный/------------- медицинский осмотр (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦1. Ф.И.О. Щукин Валентин Петрович ¦
¦ ¦
¦2. Дата рождения 17.05.1982 ¦
¦ ¦
¦3. Структурное подразделение Столярный цех ¦
¦ ¦
¦4. Должность (профессия) или вид работ Столяр ¦
¦ ¦
¦5. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в¦
¦соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников,¦
¦подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам: ¦
¦- пыль растительного и животного происхождения (п. 2.7 Приложения N 1¦
¦к Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н); ¦
¦- производственный шум (п. 3.5 Приложения N 1 к Приказу¦
¦Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н). ¦
¦ ¦
¦Генеральный директор ¦
¦ООО "Карандаш" Дворников/Е.Д. Дворников ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Практическая бухгалтерия", 2013, № 10