6454
Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по утверждению
нормативов образования отходов
и лимитов на их размещение
применительно к хозяйственной
и (или) иной деятельности
индивидуальных предпринимателей,
юридических лиц на объектах I категории
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВОВ ОБРАЗОВАНИЯ ОТХОДОВ И ЛИМИТОВ НА ИХ РАЗМЕЩЕНИЕ НА ОБЪЕКТАХ I КАТЕГОРИИ
Заявитель:
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая
форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для
индивидуального предпринимателя)
ОГРН:
|
|
ИНН:
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
|
(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)
|
Адрес
|
|
местонахождения:
|
|
|
(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)
|
Прочая контактная
|
|
информация:
|
|
|
(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)
|
в лице
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
|
действующего на
|
|
основании
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
заявляет о необходимости выдачи дубликата Документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение на объектах I категории.
Выдача дубликата
|
|
необходима в связи с:
|
(указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)
|
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
отметить нужное
|
на бумажном носителе
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
Оплата государственной
|
|
пошлины произведена
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины)
|
Опись прилагаемых к заявлению документов:
N по порядку
|
Наименование документа
|
Количество листов
|
Дополнительные сведения (копия/подлинник)
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
|
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
|
|
направить:
|
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,
|
через Единый портал предоставления
государственных услуг
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного образа документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
в форме электронного документа
|
|
|
|
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей
|
подпись, печать
(при наличии)
|
расшифровка подписи
|