|
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
|
|
|
|
Полное наименование заявителя
|
|
Исх. N
|
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ*
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
|
|
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
|
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
Руководитель организации-заявителя
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
_______________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
|