6368
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма
(число) (месяц (прописью) (год)
В
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе *
1.
|
|
|
|
|
|
|
(Фамилия)
|
|
(Имя)
|
|
(Отчество (при наличии)
|
2. Адрес места жительства:
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, поселок, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира)
|
Телефон (с указанием кода)
Адрес электронной почты
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
кем и когда выдан
дата и место рождения
4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
4.2. Регистрационный номер
4.3. Дата государственной регистрации
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа
5.2. Наименование органа, выдавшего документ
5.3. Номер документа
5.4. Дата выдачи документа
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа
(Число, месяц, год или «бессрочно»**)
6. Основной вид деятельности
Код по ОКВЭД2
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее четырех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
|
|
(Почтовый индекс)
|
(Субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(Город, область, иной населенный пункт)
|
(Улица/переулок/проспект)
|
(Дом)
|
(Корпус)
|
(Квартира, офис)
|
Телефон (с указанием кода)
8. Код по ОКДП
9. Состоит на налоговом учете в
(Наименование налогового органа,
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации
(Указывается номер счета)
в
(Наименование банка)
БИК
11. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ****:
|
вручить/
|
|
направить по почте/
|
|
направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал)
|
Подпись заявителя
Подпись работника многофункционального центра *****
|
|
(
|
|
)
|
М.П.*****
|
|
|
расшифровка
подписи
|
|
* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
** Указать нужное.
*** Отметить при наличии членства (часть 1 статьи 4.5 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ
«Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»).
**** Отметить нужное.
***** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе.