35630
Приложение
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного
учета в территориальных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации лиц, добровольно
вступивших в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством,
утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 07.12.2009 N 959н
Форма заявления
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством
В
|
|
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
Сведения о заявителе
1.
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия)
|
|
(имя)
|
|
(отчество)
|
2. Адрес места жительства:
|
|
|
(почтовый индекс)
|
(государство)
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(город)
|
(улица/переулок/проспект)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
Телефон
|
|
(с указанием кода)
|
3. Паспортные данные:
серия
|
|
номер
|
|
|
|
кем и когда выдан
|
|
|
дата и место рождения
|
|
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию,
|
|
|
4.2. регистрационный номер
|
|
|
4.3. дата государственной регистрации
|
|
|
(число) (месяц) (год)
|
5. Сведения о выданных лицензиях:
5.1. наименование документа
|
|
|
(лицензия)
|
|
5.2. наименование органа, выдавшего лицензию
|
|
|
|
5.3. номер лицензии
|
|
|
5.4. дата выдачи лицензии
|
|
|
(число) (месяц) (год)
|
|
5.5. дата окончания срока действия лицензии
|
|
|
(число) (месяц) (год) или "бессрочно"
|
|
6. Основной вид деятельности
|
|
|
Код по ОКВЭД
|
|
|
(указывается цифровой код не менее трех знаков)
|
7. Адрес места осуществления деятельности:
|
|
|
(почтовый индекс)
|
(государство)
|
(субъект Российской Федерации)
|
|
|
|
|
|
(город)
|
(улица/переулок/проспект)
|
(дом)
|
(корпус)
|
(квартира)
|
Телефон
|
|
(с указанием кода)
|
8. Код по ОКДП
|
|
|
9. Состоит на налоговом учете в
|
|
|
(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
|
|
ИНН
|
|
|
(индивидуальный номер налогоплательщика)
|
10. Счет в кредитной организации
|
|
|
в
|
|
|
(наименование банка)
|
|
БИК
|
|
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации и
|
|
вручить /
|
|
направить* мне один экземпляр * мне один экземпляр
|
уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Подпись заявителя
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
(число) (месяц (прописью) (год)
|
|
* мне один экземпляр * Нужное отметить.