forma-spiska-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Московской области и МОФОМС
от 26 марта 2009 г. N 180/64
ФОРМА
СПИСКА РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
КОДЫ
┌──────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┐
│Муниципальное образование │ │по ОКОГУ │ │
└──────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴──────────────┘
┌──────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┐
│Организация-отправитель │ │по ОКПО │ │
│ │ ├───────────┼──────────────┤
│ │ │по ОГРН │ │
│ │ ├───────────┴──────────────┘
├──────────────────────────┼───────────────────┼───────────┬──────────────┐
│Вид деятельности │ │по ОКВЭД │ │
├──────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼──────────────┤
│Организационно-правовая │ │по ОКОПФ/ │ │
│форма (форма │ │ОКФС │ │
│собственности) │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴──────────────┘
┌──────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬──────────────┐
│Учреждение-получатель │Государственное │по ОКПО │29216293 │
│ │учреждение │ │ │
│ │Московской области │ │ │
│ │"Московский ├───────────┼──────────────┤
│ │областной фонд │по ОГРН │1035000700668 │
│ │обязательного │ │ │
│ │медицинского │ │ │
│ │страхования" │ │ │
└──────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴──────────────┘
Периодичность: ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Дата соглашения ____________________________
Руководитель учреждения-отправителя ________________________________
М.П. (Ф.И.О.)
Контактный телефон
От учреждения-получателя ________________________________
(Ф.И.О.)
Контактный телефон
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол,
м/ж
|
Дата
рождения,
число
|
Адрес по
месту
регистрации
|
Профессия
(занимаемая)
|
СНИЛС
|
Страховой полис
|
Наименование
СМО
|
Серия
|
Номер
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|