Исковое заявление в арбитражный суд о возмещении расходов на заработную плату и довольствие экипажа судна, вызванных задержкой судна в каком-либо порту (или: месте) вследствие несчастного случая (или: пожертвования, чрезвычайного обстоятельства) ради общей безопасности (или: для устранения повреждений, необходимого для безопасного продолжения рейса), в порядке распределения общей аварии

В ____________________ арбитражный суд

Истец: _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
предпринимателя-участника,
возместившего расходы)
адрес: _______________________________
_____________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата
и место государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(данные с учетом ст. 59
Арбитражного процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1
Госпошлина: _______________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении расходов на заработную плату и довольствие экипажа судна, вызванных задержкой судна в каком-либо порту (или: месте) вследствие несчастного случая (или: пожертвования, чрезвычайного обстоятельства) ради общей безопасности (или: для устранения повреждений, необходимого для безопасного продолжения рейса), в порядке распределения общей аварии
"___"__________ ____ г. в результате ____________________ с судном произошел(ло) несчастный случай (или: пожертвование, чрезвычайное обстоятельство), а именно: _________________________.
Ради общей безопасности (или: для устранения повреждений) судну _______________ пришлось задержаться в _______________ порту (или: в ____________________) на период _________________________.
В этот период экипажу судна _______________ выплачивалась заработная плата и довольствие, что подтверждается _________________________.
Общая сумма расходов составила ______ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
"___"__________ ____ г. истец возместил указанные расходы, что подтверждается _________________________.
На основании п. 1 ст. 289 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации общей аварией признаются расходы на заработную плату и довольствие экипажа судна, вызванные задержкой судна в каком-либо порту или месте вследствие несчастного случая, пожертвования или другого чрезвычайного обстоятельства ради общей безопасности либо для устранения повреждений, причиненных таким несчастным случаем, пожертвованием или другим чрезвычайным обстоятельством, если такое устранение необходимо для безопасного продолжения рейса.
Требование истца от "___"_________ ____ г. N ____ о возмещении расходов
на заработную плату и довольствие экипажа судна, вызванных  задержкой судна
в ________________________ порту (или: месте) вследствие несчастного случая
(или: пожертвования, чрезвычайного обстоятельства)  ради общей безопасности
(или: для устранения повреждений,  необходимого для безопасного продолжения
рейса), в порядке распределения общей аварии в размере _____ (____________)
рублей    ответчик    добровольно    не   удовлетворил,    сославшись    на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 289 Кодекса торгового мореплавания Российской Федерации, ст. ст. 125, 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить расходы на заработную плату и довольствие экипажа судна, вызванные задержкой судна в ____________________ порту (или: месте) вследствие несчастного случая (или: пожертвования, чрезвычайного обстоятельства) ради общей безопасности (или: для устранения повреждений, необходимого для безопасного продолжения рейса), в порядке распределения общей аварии в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие несчастный случай (или: пожертвование, чрезвычайное обстоятельство).
2. Документы, подтверждающие задержку судна.
3. Документы, подтверждающие выплату заработной платы и довольствия.
4. Документы, подтверждающие возмещение расходов.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копия требования истца от "___"__________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"__________ ____ г. N _____.
12. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.
13. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства ответчика и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых  3 .
14. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель):
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
2 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации до 100 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 2 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 4 000 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 7 000 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 200 000 рублей, от 1 000 001 рубля до 2 000 000 рублей - 23 000 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 1 000 000 рублей, свыше 2 000 000 рублей - 33 000 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 2 000 000 рублей, но не более 200 000 рублей.
3 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, см. в п. 3 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.