Список сотрудников Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы, имеющих допуск к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами
Приложение 2 к Инструкции о порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования и уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
на Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова
УТВЕРЖДАЮ Главный врач "__" ______ 200__ г.
СПИСОК СОТРУДНИКОВ СТАНЦИИ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИМ. А.С. ПУЧКОВА Г. МОСКВЫ, ИМЕЮЩИХ ДОПУСК К РАБОТЕ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Ф.И.О. ¦Дата рождения ¦Место рождения ¦Адрес регистрации ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦
+---+---------------+-----------------+----------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
----+---------------+-----------------+----------------+-------------------
Заведующий подстанцией
Начальник отдела кадров
АНКЕТА НА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА РАБОТУ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Гражданство ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Адрес регистрации 1 ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Адрес фактического проживания ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Образование (высшее, среднее специальное) ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Должность ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Паспортные данные ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Привлекался ли к уголовной ответственности (год, статья)¦ ¦
---------------------------------------------------------+-----------------
Подпись Главный врач
Печать Станции
1 В случае изменения места регистрации в течение года необходимо указать и адрес предыдущей регистрации.
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 10.02.2005 № 80