Поименный список работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру
(приложение к приказу о прохождении предварительного (при поступлении на работу) и периодического медицинского осмотра работников организации)

Приложение 2

Согласовано                                                       Утверждаю

Начальник территориального отдела                  Руководитель организации
Управления Роспотребнадзора по г. _____ в          ________________________
_________________________________________          ________________________
__________ ______________________ 200_ г.          ____ ___________ 200_ г.

Поименный список работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦   ¦             ¦         ¦ Вредные работы,¦N пп. по Приказу¦                   ¦      ¦       ¦   ¦         ¦ Дата прохождения¦
¦   ¦             ¦         ¦ вредные и (или)¦Минздравмедпрома¦  N пп. по Приказу ¦      ¦       ¦   ¦   Стаж  ¦    последнего   ¦
¦ N ¦ Наименование¦Профессия¦    опасные     ¦     России     ¦Минздравсоцразвития¦Ф.И.О.¦Возраст¦Пол¦ работы в¦    медосмотра   ¦
¦п/п¦цеха, участка¦         ¦производственные¦  от 14.03.1996 ¦       России      ¦      ¦       ¦   ¦  данной +-----------------+
¦   ¦             ¦         ¦    факторы     ¦      N 90      ¦ от 16.08.2004 N 83¦      ¦       ¦   ¦профессии¦ в ¦   в центре  ¦
¦   ¦             ¦         ¦                ¦                ¦                   ¦      ¦       ¦   ¦         ¦ЛПУ¦профпатологии¦
+---+-------------+---------+----------------+----------------+-------------------+------+-------+---+---------+---+-------------+
¦ 1 ¦      2      ¦    3    ¦       4        ¦        5       ¦         6         ¦   7  ¦   8   ¦ 9 ¦    10   ¦ 11¦      12     ¦
+---+-------------+---------+----------------+----------------+-------------------+------+-------+---+---------+---+-------------+
¦   ¦             ¦         ¦                ¦                ¦                   ¦      ¦       ¦   ¦         ¦   ¦             ¦
+---+-------------+---------+----------------+----------------+-------------------+------+-------+---+---------+---+-------------+
¦   ¦             ¦         ¦                ¦                ¦                   ¦      ¦       ¦   ¦         ¦   ¦             ¦
+---+-------------+---------+----------------+----------------+-------------------+------+-------+---+---------+---+-------------+
¦   ¦             ¦         ¦                ¦                ¦                   ¦      ¦       ¦   ¦         ¦   ¦             ¦
----+-------------+---------+----------------+----------------+-------------------+------+-------+---+---------+---+--------------

Инженер по охране труда _________________



Источник - "Агробизнес: экономика - оборудование - технологии", 2011, № 1