Письменное согласие на участие в проведении психологического освидетельствования (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к пункту 9 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Письменное согласие на участие в проведении
психологического освидетельствования

Заявление

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
добровольно выражаю согласие на участие  в проведении  психологического
освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос с
использованием полиграфа).
Перед  написанием  настоящего  заявления  я  ознакомлен(а)  с  целями и
основным содержанием указанного освидетельствования.
Мне разъяснено, что:
а)   освидетельствование   может  быть  проведено  только  после  моего
письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;
б)  освидетельствование  будет  проводиться с целью оценки соответствия
моих   психологических   и  психофизиологических  качеств  профессиональным
требованиям и определения моей профессиональной пригодности;
в)   результаты   освидетельствования,   включая  результаты  опроса  с
использованием  технических  средств,  не наносящих ущерба жизни и здоровью
людей  и  не  причиняющих вреда окружающей среде, будут переданы в кадровое
подразделение, которое выдало мне направление на освидетельствование.
Причин,  препятствующих  моему  участию  в  проведении психологического
освидетельствования,  включающего  опрос  с  использованием  полиграфа,  не
имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

______________________                           __________________________
(дата)                                            (подпись)



Источник - Приказ ГУСП от 18.09.2013 № 57