Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных

Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Инструкции по организации и проведению профессионального психологического отбора во внутренних войсках МВД России

Рекомендуемый образец

                            Письменное согласие

              на проведение психологического обследования

                  и использование персональных данных

  Я, ____________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

  ______________________ года рождения,

  паспорт: серия ___________, номер ___________, выдан: _________________

  дата выдачи ______________, проживающий(ая) по адресу _________________

__________________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,

частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10, частями 1 и  2

статьи 11, частью 8 статьи  14  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое  согласие

на обработку моих персональных данных _____________________________________

                                             (воинская часть)

  В лице специалиста по психологическому отбору _________________________

                                                        (Ф.И.О.)

мне  разъяснено  следующее: в перечень  предоставляемых  мной  персональных

данных   входят:   паспортные   данные,  медицинские  сведения,  касающиеся

состояния  здоровья,  результаты  психологического  и психофизиологического

обследований;  целью  обработки  персональных  данных  является определение

профессиональной психологической пригодности к военной службе во внутренних

войсках  МВД  России  (учебе  в  образовательных  учреждениях);  в перечень

действий  с  персональными  данными  входят:  получение, автоматизированная

статистическая  обработка,  хранение  и  учет, использование для оформления

заключений   и   их   передача   в  соответствующее  кадровое  (медицинскую

организацию)  подразделение; срок хранения обработанных персональных данных

соответствует    сроку   хранения   архивных   данных;   конфиденциальность

предоставляемых  персональных  данных  соответствует  условиям, указанным в

статье  7  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеосъемка.

  Я  предупрежден(а),  что  в  соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" мой

доступ   к   моим   персональным   данным   ограничен,  если  их  обработка

осуществляется  в  целях  обороны страны, безопасности государства и охраны

правопорядка.

  Правильность  сообщенных  мной  сведений,  согласие  на предоставление,

обработку  и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических

персональных   данных,   а   также   передачу   полученных   результатов  в

соответствующее    кадровое    (медицинскую    организацию)   подразделение

подтверждаю собственной подписью.

  Дата "__" ________ 201_ г.                    Подпись _________________

  Я   свидетельствую,  что  разъяснил(а)  обследуемому  цели  и  основное

содержание психологического обследования.

  Специалист ________________________ ____________ Дата _________________

             (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

Примечание: формат письменного соглашения - 210 x 300 мм.