Письменное согласие на проведение психологического обследования и использование персональных данных (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Инструкции по организации и проведению профессионального психологического отбора во внутренних войсках МВД России
Рекомендуемый образец
Письменное согласие
на проведение психологического обследования
и использование персональных данных

Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________ года рождения,
паспорт: серия ___________, номер ___________, выдан: _________________
дата выдачи ______________, проживающий(ая) по адресу _________________
__________________________, в соответствии с подпунктом 9 части 1 статьи 6,
частями 2 и 4 статьи 9, подпунктами 3 - 5 части 2 статьи 10, частями 1 и  2
статьи 11, частью 8 статьи  14  Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.
N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим  подтверждаю  свое  согласие
на обработку моих персональных данных _____________________________________
(воинская часть)
В лице специалиста по психологическому отбору _________________________
(Ф.И.О.)
мне  разъяснено  следующее: в перечень  предоставляемых  мной  персональных
данных   входят:   паспортные   данные,  медицинские  сведения,  касающиеся
состояния  здоровья,  результаты  психологического  и психофизиологического
обследований;  целью  обработки  персональных  данных  является определение
профессиональной психологической пригодности к военной службе во внутренних
войсках  МВД  России  (учебе  в  образовательных  учреждениях);  в перечень
действий  с  персональными  данными  входят:  получение, автоматизированная
статистическая  обработка,  хранение  и  учет, использование для оформления
заключений   и   их   передача   в  соответствующее  кадровое  (медицинскую
организацию)  подразделение; срок хранения обработанных персональных данных
соответствует    сроку   хранения   архивных   данных;   конфиденциальность
предоставляемых  персональных  данных  соответствует  условиям, указанным в
статье  7  Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"; во время обследования осуществляется аудио- и видеосъемка.
Я  предупрежден(а),  что  в  соответствии с пунктом 1 части 8 статьи 14
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" мой
доступ   к   моим   персональным   данным   ограничен,  если  их  обработка
осуществляется  в  целях  обороны страны, безопасности государства и охраны
правопорядка.
Правильность  сообщенных  мной  сведений,  согласие  на предоставление,
обработку  и хранение индивидуальных психологических и психофизиологических
персональных   данных,   а   также   передачу   полученных   результатов  в
соответствующее    кадровое    (медицинскую    организацию)   подразделение
подтверждаю собственной подписью.

Дата "__" ________ 201_ г.                    Подпись _________________

Я   свидетельствую,  что  разъяснил(а)  обследуемому  цели  и  основное
содержание психологического обследования.

Специалист ________________________ ____________ Дата _________________
(фамилия, имя, отчество)  (подпись)

Примечание: формат письменного соглашения - 210 x 300 мм.



Источник - Приказ МВД России от 16.05.2013 № 267