Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о взыскании пени за просрочку выплаты страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного

В __________________ районный суд  1

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право
на получение страховых выплат)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  2
Госпошлина: ______________ рублей  3

Исковое заявление о взыскании пени за просрочку выплаты страхового возмещения, выплачиваемого в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного
"___"_______ ____ г. с _________________________, являющимся работником
(Ф.И.О. работника)
______________________________ в должности ___________________ на основании
(наименование организации)
трудового договора N _____ от "___"_______ ____ г., при исполнении трудовых
обязанностей    произошел   несчастный   случай   на   производстве   (или:
профессиональное заболевание) в виде _______________________, повлекший(ее)
за собой смерть ___________________________.
(Ф.И.О. работника)
Истец является лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, а именно: ________________, что подтверждается _________________.
"___"________ ____ г. истцу была назначена ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей.
Все документы, необходимые для назначения страховых выплат, страхователь представил страховщику "___"_________ ____ г.
Однако фактически выплаты стали производиться лишь с "___"_________ ____ г., что подтверждается ______________________________.
Согласно п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" при задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.
Согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховщик несет ответственность за осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, правильность и своевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат в соответствии с настоящим Федеральным законом.
В соответствии с абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" если страховые выплаты произведены с нарушением указанных сроков, то суд по требованию застрахованного вправе возложить обязанность по выплате пени в размере 0,5 процента от невыплаченной суммы за каждый день просрочки на страховщика.
С учетом начала фактических выплат и размера процента за невыплаченные суммы размер пени составляет ______ (____________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 8 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 2 п. 25 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

взыскать с ответчика пени за невыплаченные в срок суммы страховых выплат в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"_______ ____ г. N _____.
2. Копия акта о несчастном случае (или: акта о профессиональном заболевании) от "___"_______ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие право истца на получение страховых выплат умершего работника.
4. Документы, подтверждающие уплату страховых выплат с опозданием.
5. Расчет суммы исковых требований.
6. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
8. Доверенность представителя от "___"_______ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса РФ), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса РФ).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса РФ, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.