Свидетельство о страховании или об ином финансовом обеспечении гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью (выдается судну, зарегистрированному в государстве, которое не является участником конвенции 1992 г., росморфлотом)

Приложение No. 3

к Правилам выдачи и проверки

свидетельств о страховании или

об ином финансовом обеспечении

гражданской ответственности за

ущерб от загрязнения нефтью

                            СВИДЕТЕЛЬСТВО

                             CERTIFICATE

          О СТРАХОВАНИИ ИЛИ ОБ ИНОМ ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

         OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT

                ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА УЩЕРБ

                        ОТ ЗАГРЯЗНЕНИЯ НЕФТЬЮ

             OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE

     Выдано  в соответствии  с положениями  статьи  VII  Международной

конвенции

     Issued  in  accordance  with the provisions of Article VII of the

International Convention

о  гражданской  ответственности  за  ущерб  от загрязнения нефтью 1992

года.

on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.

┌────────────┬─────────────────────┬──────────────────┬──────────────┐

│  Название  │Регистрационный номер│ Порт регистрации │Наименование и│

│   судна    │ или позывной сигнал │                  │адрес собст-  │

│            │                     │                  │венника судна │

│            │                     │                  │              │

│   Name     │Distinctive number or│ Port of registry │   Name and   │

│  of ship   │     letters         │                  │  address of  │

│            │                     │                  │    owner     │

├────────────┼─────────────────────┼──────────────────┼──────────────┤

│            │                     │                  │              │

└────────────┴─────────────────────┴──────────────────┴──────────────┘

     Настоящим   удостоверяется,   что   названное  выше  судно  имеет

страховой полис или

     This  is  to  certify  that  there  is in force in respect of the

above-named ship a policy of

иное  финансовое  обеспечение,  удовлетворяющее требованиям статьи VII

Международной

insurance  or  other financial security satisfying the requirements of

Article VII of the International

конвенции о гражданской ответственности за ущерб от загрязнения нефтью

1992 года.

Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992.

Вид обеспечения ..................................................

Type of Security

Срок действия обеспечения ........................................

Duration of Security

Наименование  и адрес  страховщика  (страховщиков)  и/или  лица (лиц),

предоставивших финансовое обеспечение

Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s)

Наименование .....................................................

Name

Адрес ............................................................

Address

        Настоящее свидетельство действительно до .................

        This certificate is valid until

     Выдано в ....................   ..............................

               (Место)   (Place)        (Дата)         (Date)

     Issued at                    on

М.П.    ..........................................................

         Руководитель Государственной службы морского флота

            Министерства транспорта Российской Федерации

              Head of the State Maritime Administration

       of the Ministry of Transport of the Russian Federation