Требование (претензия) в лечебное учреждение обследуемого о проведении психиатрического освидетельствования
______________________________________
(наименование лечебного учреждения)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. обследуемого/Ф.И.О.
законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Требование (претензия)
о проведении психиатрического освидетельствования
В связи с _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: ___________________________
(вариант дополнительно: __________________________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя обследуемого)
паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающ__ по адресу: _________________________),
на основании ч. ч. 1, 2 ст. 23 Закона Российской Федерации от 02.07.1992
N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее
оказании" просит провести психиатрическое освидетельствование для
определения: ______________________________________________________________
(страдает ли обследуемый психическим расстройством,
нуждается ли он в психиатрической помощи)
и решения вопроса о виде психиатрической помощи.
Вариант дополнительно:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие законное представительство.
"__"___________ ____ г.
_______________/____________________________
(подпись)