58784
В Государственную инспекцию
от
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения
|
|
, место рождения
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
(республика,
|
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей)
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия
|
|
номер
|
|
,
|
выдан
(когда, кем)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с
утратой в/у
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,
окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия
|
|
номер
|
|
категории
|
|
выдано
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю Мед.справку №________ и ее ксерокопию, паспорт
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты:
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
/
|
|
/
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,
“Документ”, иных проверок)
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия
|
|
номер
|
|
категории
|
|
временное разрешение серия
|
|
номер
|
|
|
|
|
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
|
|
Указанные документы получил(а) “
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|