58637
Приложение
к Порядку предоставления
застрахованному лицу сведений
о суммах средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной
части индивидуального лицевого
счета или на пенсионном счете
накопительной пенсии, и правах
на выплаты за счет средств
пенсионных накоплений
(рекомендуемый образец)
В
|
|
|
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
|
Обращение
о предоставлении сведений о суммах средств пенсионных накоплений и
правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений
Я,
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
(нужное отметить знаком X)
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
документ, удостоверяющий личность:
;
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:
;
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:
,
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если
указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)
прошу предоставить сведения о суммах средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии, и правах на выплаты за счет средств пенсионных накоплений.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата заполнения заявления)
|
|
(подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица)
|
|
|
|
|
|
|
Служебные отметки Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
|
Место удостоверительной надписи
|