Сведения о страховой брокерской деятельности. Форма № 1-брокер
Приложение к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 11.05.2006 N 76н (в ред. Приказа Минфина РФ от 18.06.2008 N 62н)
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ
БРОКЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ____ ГОД (форма N 1-брокер)
1. Страховой брокер -------------
____________________________________________________ ¦ ¦
(фамилия, имя, отчество индивидуального -------------
предпринимателя, полное наименование страховой (код по ОКПО)
брокерской организации (в соответствии с Уставом))
2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового
дела _____________________________________________________________
3. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
4. Организационно-правовая форма -------------
____________________________________________________ ¦ ¦
(согласно Общероссийскому классификатору -------------
организационно-правовых форм хозяйствующих (код по ОКОПФ)
субъектов (ОКОПФ))
5. Форма собственности -------------
____________________________________________________ ¦ ¦
(согласно Общероссийскому классификатору форм -------------
собственности (ОКФС)) (код по ОКФС)
6. Адрес (место нахождения) страхового брокера
__________________________________________________________________
(место жительства индивидуального предпринимателя, место
нахождения страховой брокерской организации (в соответствии
с Уставом))
7. Среднесписочная численность сотрудников -------------
страхового брокера (чел.) ¦ ¦
-------------
-----
8 1 2 . Является ли страховой брокер зависимым ¦ ¦
(аффилированным) лицом страховой организации -----
-------------
___________________________________________________ ¦ ¦
(наименование страховой организации) -------------
(регистрацион-
ный номер)
-------------
9. Количество заключенных страховым брокером ¦ ¦
договоров на оказание брокерских услуг - всего -------------
в том числе:
-------------
9.1. с физическими лицами ¦ ¦
-------------
-------------
9.2. с юридическими лицами ¦ ¦
-------------
в том числе:
-------------
9.2.1. со страховыми организациями ¦ ¦
-------------
из них:
-------------
9.2.1.1. с иностранными страховыми ¦ ¦
организациями -------------
-------------
9.2.2. иными юридическими лицами ¦ ¦
-------------
10. Количество заключенных при участии страхового
брокера договоров страхования
-------------
10.1. по страхованию жизни ¦ ¦
-------------
-------------
10.2. по видам страхования иным, чем страхование ¦ ¦
жизни -------------
11. Количество заключенных при участии страхового
брокера договоров перестрахования
-------------
11.1. по страхованию жизни ¦ ¦
-------------
из них:
-------------
11.1.1. с иностранными страховыми ¦ ¦
организациями -------------
-------------
11.2. по страхованию иному, чем страхование ¦ ¦
жизни -------------
из них:
-------------
11.2.1. с иностранными страховыми ¦ ¦
организациями -------------
-------------
12. Размер дохода страхового брокера за год - всего ¦ ¦
(тыс. руб.) 4 : -------------
в том числе:
-------------
12.1. размер доходов от обычных видов ¦ ¦
деятельности -------------
-------------
12.2. размер прочих доходов ¦ ¦
-------------
13 1 . Осуществлял ли страховой брокер такие
услуги, как:
-----
13.1. услуги, связанные только с заключением ¦ ¦
договоров страхования (перестрахования), -----
перечень услуг:
____________________________________________________
____________________________________________________
13.2. услуги, связанные с заключением -----
договоров страхования ¦ ¦
(перестрахования) и их исполнением -----
перечень услуг, связанных
с исполнением договоров:
____________________________________________________
____________________________________________________
-----
13.3. иные услуги, связанные со страхованием ¦ ¦
-----
перечень иных услуг:
____________________________________________________
____________________________________________________
14 3 . На какой территории страховой брокер
осуществлял оказание услуг, связанных
с заключением договоров:
-------------
14.1. страхования ________________________ ¦ ¦
(наименования субъектов -------------
Российской Федерации) (код субъектов
по ОКАТО)
-------------
14.2. перестрахования ____________________ ¦ ¦
(наименования -------------
субъектов (код субъектов
Российской по ОКАТО)
Федерации)
-------------
14.3. перестрахования ____________________ ¦ ¦
(наименования -------------
иностранных (код
государств) иностранного
государства
по ОКСМ)
15 1 . Осуществлял ли страховой брокер прием
денежных средств от своих клиентов в связи
с оказанием услуг, связанных с заключением
договоров страхования или перестрахования:
-----
15.1. физических лиц ¦ ¦
-----
-----
15.2. юридических лиц ¦ ¦
-----
в том числе:
-----
15.2.1. страховых организаций ¦ ¦
-----
-----
15.2.2. других юридических лиц ¦ ¦
-----
16 1 . Имелись ли случаи возмещения убытков
страховым брокером при нарушении им условий
договора по оказанию брокерских услуг:
-----
16.1. физическим лицам ¦ ¦
-----
-----
16.2. юридическим лицам ¦ ¦
-----
в том числе:
-----
16.2.1. страховым организациям ¦ ¦
-----
-----
16.2.2. другим юридическим лицам ¦ ¦
-----
--------------------------------
1 При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах
проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при
отрицательном.
2 В случае положительного ответа указать наименование
страховой организации и ее регистрационный номер по единому
государственному реестру субъектов страхового дела. Количество
строк должно соответствовать количеству страховых организаций,
зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой
брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке
возрастания их регистрационных номеров по единому
государственному реестру субъектов страхового дела,
3 Наименование субъекта Российской Федерации и первые два
знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются
в соответствии с Общероссийским классификатором объектов
административно-территориального деления (ОКАТО).
Полное наименование иностранного государства и первые три
знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ
проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором
стран мира (ОКСМ).
Количество строк должно соответствовать количеству субъектов
Российской Федерации, на территории которых страховой брокер
осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования,
перестрахования, а также количеству иностранных государств, на
территории которых находятся иностранные страховые организации,
принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие
со страховым брокером договоры на оказание услуг.
Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных
государств приводятся в порядке возрастания их кодов.
4 Данные о размере дохода страхового брокера за год
показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.
Руководитель страховой брокерской
организации (страховой брокер -
индивидуальный предприниматель) ______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ________________ ____ год
(дата составления сведений)
____________________________
номер контактного телефона
Источник - Приказ Минфина России от 11.05.2006 № 76н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)