50629
Приложение
к приказу Минфина России от 11.05.2006 N 76н
(в редакции приказа Минфина России от 18.06.2008 N 62н)
СВЕДЕНИЯ о страховоЙ
брокерской деятельности за
|
|
ГОД (форма N 1-брокер)
|
1. Страховой брокер
|
|
|
|
(код по ОКПО)
|
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, полное наименование страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом))
|
|
|
2. Номер в едином государственном реестре субъектов страхового дела
|
|
|
3. Идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
4. Организационно-правовая форма
|
|
|
|
|
(согласно Общероссийскому классификатору организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов (ОКОПФ))
|
|
(код по ОКОПФ)
|
|
5. Форма собственности
|
|
|
|
|
(согласно Общероссийскому классификатору форм собственности (ОКФС))
|
|
(код по ОКФС)
|
|
6. Адрес (место нахождения) страхового брокера
|
|
(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения страховой брокерской организации
(в соответствии с Уставом))
|
|
7. Среднесписочная численность сотрудников страхового брокера (чел.)
|
|
|
8 *)**). Является ли страховой брокер зависимым (аффилированным) лицом страховой организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование страховой организации)
|
|
(регистрационный номер)
|
9. Количество заключенных страховым брокером договоров на оказание брокерских услуг – всего
|
|
|
в том числе:
9.1. с физическими лицами
|
|
|
9.2. с юридическими лицами
|
|
в том числе:
9.2.1. со страховыми организациями
|
|
из них:
9.2.1.1. с иностранными страховыми организациями
|
|
|
9.2.2. иными юридическими лицами
|
|
|
10. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров страхования
|
|
10.1. по страхованию жизни
|
|
|
10.2. по видам страхования иным, чем страхование жизни
|
|
|
11. Количество заключенных при участии страхового брокера договоров перестрахования
|
|
11.1. по страхованию жизни
|
из них:
11.1.1. с иностранными страховыми организациями
|
|
|
11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни
|
|
из них:
11.2.1. с иностранными страховыми организациями
|
|
|
12. Размер дохода страхового брокера за год - всего (тыс.руб.)****):
|
|
в том числе:
12.1. размер доходов от обычных видов деятельности
|
|
|
12.2. размер прочих доходов
|
|
|
13*). Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как:
|
13.1. услуги, связанные только с заключением договоров страхования (перестрахования)
|
|
|
перечень услуг:
|
|
|
|
13.2. услуги, связанные с заключением договоров страхования(перестрахования) и их исполнением
|
|
|
|
|
перечень услуг, связанных с исполнением договоров:
|
|
|
|
13.3. иные услуги, связанные со страхованием
|
|
|
|
перечень иных услуг:
|
|
|
|
14***). На какой территории страховой брокер осуществлял оказание услуг, связанных с заключением договоров:
|
14.1. страхования
|
|
|
|
|
(наименования субъектов Российской Федерации)
|
|
(код субъектов по ОКАТО)
|
|
|
14.2. перестрахования
|
|
|
|
|
(наименования субъектов Российской Федерации)
|
|
(код субъектов по ОКАТО)
|
|
14.3. перестрахования
|
|
|
|
|
(наименования иностранных государств)
|
|
(код иностранного государства по ОКСМ)
|
15*). Осуществлял ли страховой брокер прием денежных средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг, связанных с заключением договоров страхования или перестрахования:
|
15.1. физических лиц
|
|
|
|
15.2. юридических лиц
|
|
|
|
в том числе:
|
|
15.2.1. страховых организаций
|
|
|
|
15.2.2. других юридических лиц
|
|
|
|
16*). Имелись ли случаи возмещения убытков страховым брокером при нарушении им условий договора по оказанию брокерских услуг:
|
16.1. физическим лицам
|
|
|
|
16.2. юридическим лицам
|
|
|
|
в том числе:
|
|
16.2.1. страховым организациям
|
|
|
|
16.2.2. другим юридическим лицам
|
|
|
|
|
*) При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном.
**) В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела.
***) Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).
Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляются в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг.
Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов.
****) Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.
Руководитель страховой брокерской организации (страховой брокер - индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
"
|
|
"
|
|
|
|
год
|
(дата составления сведений)
|
|
номер контактного телефона
|