|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПУТЕВОЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Талон первого заказчика к путевому листу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Срок действия: |
с " |
|
" |
|
20 |
|
г. по |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицо, оформившее путевой лист |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Марка автомобиля |
|
| Лицо, оформившее путевой лист |
|
|
Государственный регистрационный знак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование / Ф.И.О., адрес, номер телефона, ОГРН/ИНН) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Марка и модель автомобиля |
|
Государственный регистрационный знак |
|
Парковка |
|
|
Заказчик |
|
| Марка прицепа |
|
Государственный регистрационный знак |
|
Парковка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Водитель |
|
|
Предрейсовый (предсменный) контроль |
|
|
|
|
|
Контролер технического состояния АМТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О., СНИЛС, табельный номер) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество ответственного лица) |
| Удостоверение серия, N, дата выдачи |
|
|
Дата, время |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Режим работы |
|
Колонна |
|
Бригада |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время, ч., мин. |
Показание одометра, км |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Работа водителя и автомобиля |
ДВИЖЕНИЕ ГОРЮЧЕГО |
Время работы, ч., мин. |
|
|
прибытия |
убытия |
при прибытии |
при убытии |
| операция |
время по графику, ч., мин. |
нулевой пробег, км |
показание одометра, км |
дата и время фактические |
горючее |
выдано, л |
остаток, л |
коэффициент изменения нормы |
|
|
|
|
|
|
| марка |
код марки |
при выезде |
при возвращении |
спецобору-
дования |
двигателя |
|
|
| Выезд с парковки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказчик |
|
|
|
| Механик |
|
|
|
|
ПОДПИСИ: |
заправщика |
механика |
механика |
диспетчера |
диспетчера |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Возвращение на парковку / Прием-сдача ТС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИНИЯ ОТРЕЗА |
|
| Механик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Серии и номера выданных талонов |
|
|
Талон второго заказчика к путевому листу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ |
Особые отметки |
|
|
|
|
|
|
от " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика) |
время, ч., мин. |
вид работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| прибытия |
убытия |
|
Лицо, оформившее путевой лист |
|
|
|
|
|
|
|
Марка автомобиля |
|
|
|
|
|
|
|
Государственный регистрационный знак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заказчик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| МЕДОСМОТРЫ |
Водительское удостоверение проверил, |
(фамилия, имя, отчество ответственного лица) |
| |
Дата, время |
Штамп (результат) |
Наименование медорганизации / Ф.И.О., должность медработника |
Подпись |
Расшифровка подписи |
задание выдал, выдать горючего |
|
л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Предрейсовый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время, ч., мин. |
Показание одометра, км |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прибытия |
убытия |
при прибытии |
при убытии |
| Послерейсовый |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| При выезде автомобиль |
Сдал механик |
|
|
|
|
|
Принял водитель |
|
|
|
|
|
Заказчик |
|
|
|
| (подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
| При возвращении автомобиль |
Сдал водитель |
|
|
|
|
|
Принял механик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|