Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги 'исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации' (к варианту 12)
(приложение N 14 к административному регламенту, утв. приказом мвд рф от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 14

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по предоставлению

адресно-справочной информации,

утвержденному приказом МВД России

от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги

"Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок

в предоставленной адресно-справочной информации"

(к варианту 12)

В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.

Сведения о заявителе:

Полное наименование юридического лица:                

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии):                

ИНН, ОГРН:                

Адрес в пределах местонахождения:                

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):                

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:                

Сведения об уполномоченном представителе:

Фамилия (при наличии):                

Имя (при наличии):                

Отчество (при наличии):                

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия представителя, имеющий право действовать от имени юридического лица на основании доверенности (наименование документа, реквизиты документа):

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных уполномоченного представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен:                

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: