58151
Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
адресно-справочной информации,
утвержденному приказом МВД России
от 23.12.2022 N 984
ФОРМА
Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги
"Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок
в предоставленной адресно-справочной информации"
(к варианту 10)
В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.
Сведения о заявителе:
Фамилия (при наличии):
Имя (при наличии):
Отчество (при наличии):
Гражданство:
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):
Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:
Сведения о законном (уполномоченном) представителе:
Фамилия (при наличии):
Имя (при наличии):
Отчество (при наличии):
Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):
Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения):
Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени):
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:
С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен:
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)
Дата подачи заявления (запроса):
|
|
.
|
|
.
|
|
г.
|
Дата принятия заявления (запроса) к рассмотрению:
|
|
.
|
|
.
|
|
г.
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):
Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: