Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги 'исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации' (к варианту 10)
(приложение N 12 к административному регламенту, утв. приказом мвд рф от 23.12.2022 N 984)

Приложение N 12

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по предоставлению

адресно-справочной информации,

утвержденному приказом МВД России

от 23.12.2022 N 984

ФОРМА

Заявление (запрос) о предоставлении государственной услуги

"Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок

в предоставленной адресно-справочной информации"

(к варианту 10)

В связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в предоставленной в результате предоставления государственной услуги адресно-справочной информации, прошу предоставить исправленную адресно-справочную информацию.

Сведения о заявителе:

Фамилия (при наличии):                

Имя (при наличии):                

Отчество (при наличии):                

Гражданство:                

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии):                

Сведения о документе (номер, кем и когда выдан), в котором допущена опечатка и (или) ошибка, содержание (характер) опечатки и (или) ошибки:                

Сведения о законном (уполномоченном) представителе:

Фамилия (при наличии):                

Имя (при наличии):                

Отчество (при наличии):                

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан):

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного (законного) представителя (наименование документа, номер и серия или иные реквизиты, кем и когда выдан документ, в случае предоставления свидетельства о рождении - реквизиты записи акта о рождении (номер и дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация рождения):                

Сообщаю, что с момента государственной регистрации рождения произошло изменение фамилии и (или) имени, и (или) отчества законного представителя в результате заключения брака, расторжения брака или перемены имени (реквизиты соответствующей записи акта - номер записи акта, дата записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация заключения брака, расторжения брака или перемены имени):                

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю:

С обработкой, передачей и хранением персональных данных законного (уполномоченного) представителя в целях и объеме, необходимых для исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в предоставленной адресно-справочной информации, согласен:                

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне лично/направить в личный кабинет на Едином портале/направить по указанному почтовому адресу/направить по указанному адресу электронной почты (ненужное зачеркнуть)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы):

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: