Сведения по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам московской области

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

Московской области и МОФОМС

от 18 августа 2006 г. N 320/101

                        СВЕДЕНИЯ

      ПО ОПЛАТЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ

                       РАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ

                   ЗА ________________ 20__ Г.

                                                 по ОКУД _________

Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________

                       (наименование учреждения) по ОГРН _________

Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________

Организационно-правовая                    по ОКОПФ/ОКФС _________

форма/форма собственности ________________________________________

Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________

                      (наименование учреждения)  по ОГРН _________

Периодичность представления:                     по ОКУД _________

ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________

Единица измерения оплаты: рубли __________________________________

Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________

                                  (дата заключения договора и N)

    Руководитель учреждения ___________ Дата приема ______________

М.П.                         (Ф.И.О.)   от СМО _________ _________

    Главный бухгалтер ______________            (Ф.И.О.) (подпись)

                         (Ф.И.О.)

    Дата составления _______________ Дата приема _________________

    Исполнитель ________, тел. ______ От МОФОМС _________ ________

                (Ф.И.О.)                        (Ф.И.О.) (подпись)