svedeniya-po-oplate-provedennoy-dopolnitelnoy-dispanserizatsii
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Московской области и МОФОМС
от 18 августа 2006 г. N 320/101
СВЕДЕНИЯ
ПО ОПЛАТЕ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
НА "____" ________________ 2006 Г.
Коды
по ОКУД _________
Учреждение-отправитель _________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ________
Организационно-правовая по ОКОПФ/ОКФС _________
форма/форма собственности ________________________________________
Учреждение-получатель __________________________ по ОКПО _________
(наименование учреждения) по ОГРН _________
Периодичность представления - по ОКУД _________
ежемесячно 10 числа ____________________________ по ОКЕИ _________
Единица измерения оплаты: рубли __________________________________
Договор между ФСС, МОФОМС и ЛПУ __________________________________
(дата заключения договора и N)
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол (м/ж)
|
Дата
рождения
(число,
месяц,
год)
|
Серия
и номер
полиса
ОМС
|
Код СМО,
выдавшей
полис
|
СНИЛС
застрахованного
|
ИНН
работодателя
|
КПП
работодателя
|
Номер
договора между
региональным
отделением
ФСС РФ, МОФОМС
и ЛПУ
|
Дата
заключения
договора
|
Код
диагноза
основного
заболевания
(по МКБ-10)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
|
|
Дата проведения доп. диспансеризации по специалистам и исследованиям
|
Дата
завершения
доп.
дисп-ции
|
Код
результата
доп.
дисп-ции
|
Норматив затрат
на доп. дисп-цию
(500 руб.)
|
|
Терапевт
|
Хирург
|
Офтальмолог
|
Эндокринолог
|
Невролог
|
Уролог
|
Акушер-
гинеколог
|
Флюорография
|
Маммография
или УЗИ
|
ЭКГ
|
Клиническая
лабораторная
диагностика
|
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
Руководитель учреждения ____________________
М.П. (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер __________________________
(Ф.И.О.)
Дата составления _______________ Дата приема _________________
Исполнитель ________, тел. _____ Сотрудник __________ ________
(Ф.И.О.) МОФОМС (Ф.И.О.) (подпись)