57773
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче удостоверения
частного охранника, утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228
Форма
|
|
|
(должность, инициалы и фамилия
|
|
|
|
начальника подразделения
|
|
|
|
лицензионно-разрешительной работы)
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
|
|
|
|
гражданина Российской Федерации,
|
|
|
|
число, месяц, год рождения,
|
|
|
|
место рождения, адрес регистрации
|
|
|
|
по месту жительства заявителя либо по адресу нахождения охранной организации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ УДОСТОВЕРЕНИЯ (ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА УДОСТОВЕРЕНИЯ, ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УДОСТОВЕРЕНИЕ)
Прошу Вас
|
|
|
(продлить срок действия, выдать дубликат, внести изменения
|
|
в удостоверение)
|
серии
|
|
N
|
|
, выданное
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа (подразделения),
|
|
выдавшего удостоверение, дата выдачи)
|
В связи с
|
|
|
(указываются основания для продления срока действия, выдачи
|
|
дубликата удостоверения и внесения изменений в удостоверение)
|
Паспортные данные гражданина:
|
(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,
|
|
и код подразделения)
|
Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.
На обработку персональных данных согласен
|
|
|
(подпись, дата, инициалы, фамилия)
|
К заявлению прилагаются:
|
(перечень документов в соответствии с подпунктами 9.2 - 9.4 пункта 9
|
|
Административного регламента)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия заявителя)
|