Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма № 193

Приложение 6 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194

Форма N 193

Инспекция государственного               Главному врачу ______________
страхования по ______________            _____________________________
(городу, району)                    (наименование

_____________________________            _____________________________
(области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического

_____________________________            _____________________________
учреждения и его почтовый
"___"_______________ 19__  г.
N _________                      _____________________________
адрес)

В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от
2  сентября  1982  г.  N  815 "О государственном  добровольном  личном
страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16
декабря 1982 г.  N 1234 прошу выдать по прилагаемой  форме  выписку из
медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)

его
19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________
ей
его
_________________________________________________________, работавш---
ей

________________________________________________________ об обращениях
(место работы)

в  Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"
____________  19__  г.   по  "___"______________  19__  г.  по  поводу
каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
Полно   и правильно  оформленная  выписка  из  медицинской  карты
амбулаторного  больного  должна  быть  подписана заместителем главного
врача  по  лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического
учреждения.

Начальник инспекции
государственного страхования _________________
(подпись)



Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194