57262
Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ЛЬГОТ
|
Федеральное архивное агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб., д. 34, стр. 1)
|
Данные заявителя
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия:
|
|
Имя:
|
|
Отчество:
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес:
|
|
Гражданство:
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон:
|
|
Электронная почта;
|
|
Данные лица, о котором запрашивается архивная информация
|
|
Я запрашиваю информацию о себе
|
|
Фамилия*:
|
|
Имя:
|
|
Отчество:
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
Орган, назначивший пенсию, социальные льготы:
|
|
|
Даты назначения пенсии, социальных льгот:
|
|
с "
|
|
"
|
|
г.
|
|
по "
|
|
"
|
|
г.
|
Текст обращения:
|
|
|
|
|
Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат):
|
|
|
Результат оказания услуги прошу предоставить
почтовым отправлением / по электронной почте /
при личном обращении.
|
|
|
указывается способ получения государственной услуги
|
Приложение: на л. в 1 экз.:
|
а)
|
|
;
|
б)
|
|
;
|
в)
|
|
;
|
г)
|
|
.
|
|
|
|
дата
|
|
подпись заявителя
|
* Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за интересующий период