svedeniya-o-predostavlenii-prav-na-polzovanie-prirodnymi-resursami
Приложение N 12
к Приказу ФНС России
от 17 сентября 2007 г. N ММ-3-09/536@
Форма ПР
_______________________________ В налоговый орган ______________
(полное наименование органа, (наименование
_______________________________ ________________________________
осуществляющего учет и (или) налогового органа)
_______________________________ ________________________________
регистрацию пользователей (почтовый индекс, адрес)
_______________________________
природными ресурсами,
а также лицензирование
деятельности, связанной с
пользованием этими природными
ресурсами)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код налогового органа │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________
(адрес, телефон)
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПРАВ НА ПОЛЬЗОВАНИЕ
ПРИРОДНЫМИ РЕСУРСАМИ
1. Сведения о физическом лице - природопользователе
1.1. Фамилия ________________ 1.2. Имя ___________________________
1.3. Отчество (при наличии) ______________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1.4. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐
1.5. Пол: │ │ муж. │ │ жен. (нужное 1.6. Дата "__" ____ г.
└─┘ └─┘ отметить рождения
знаком "V")
1.7. Место рождения ______________________________________________
1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность
1.8.1. Вид документа ______ 1.8.2. Серия _____ 1.8.3. Номер ______
1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ _________________________ 1.8.5. Дата выдачи ____________
1.9. Гражданство _________________________________________________
1.10. Адрес места жительства:
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ______ е) корпус (строение) _____ ж) квартира _____________
1.11. В случае представления документа, удостоверяющего
личность, отличного от паспорта, представляются также реквизиты
документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту
жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи
документа, наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
2. Сведения о юридическом лице - природопользователе
2.1. Полное наименование юридического лица _______________________
2.2. Для российской организации:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.2.1. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.2.2. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации ___
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ________ е) корпус (строение) ________ ж) офис ____________
2.3. Для иностранной организации:
2.3.1. Страна инкорпорации _______________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.3.2. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации:
а) субъект Российской Федерации __________________________________
б) район _________________________________________________________
в) населенный пункт ______________________________________________
(город, село, поселок и т.п.)
г) улица (проспект, переулок) ____________________________________
д) дом ___________ е) корпус (строение) ________ ж) офис _________
3. Сведения о предоставлении прав на пользование
природными ресурсами
3.1. Вид документа, предоставляющего право на пользование
природными ресурсами _____________________________________________
3.2. Регистрационные серия, номер, вид документа (лицензии,
разрешения, договора, решения) ___________________________________
3.3. Номер лицензии в реестре ____________________________________
3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии, разрешения,
договора, решения) "__" _____________ г.
3.4. Дата переоформления лицензии "__" ________________ г.
3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии __________________
3.6. Дата окончания действия (регистрации) документа (лицензии,
разрешения, договора, решения) "__" _________________ г.
3.7. Код Общероссийского классификатора объектов
административно-территориального деления по месту нахождения
объекта (объектов) природопользования:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(ОКАТО) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:
__________________________________________________________________
3.9. Объект (объекты) природопользования _________________________
3.10. Вид и цели природопользования ______________________________
3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право
пользования недрами) _____________________________________________
Дата __________ Подпись должностного лица _______________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.