Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами

В налоговый орган

(полное наименование органа, осуществляющего учет и (или)

(наименование налогового органа)

регистрацию пользователей природными ресурсами,

(почтовый индекс, адрес)

а также лицензирование деятельности, связанной

с пользованием этими природными ресурсами)

ОГРН

Код налогового органа

ИНН

КПП

(адрес, телефон)

1. Сведения о физическом лице - природопользователе

1.1. Фамилия

1.2. Имя

1.3. Отчество (при наличии)

1.4. ИНН (при наличии)

1.5. Пол:

муж

жен. (нужное отметить знаком "V")

1.6. Дата рождения

"

"

г.

1.7. Место рождения

1.8. Сведения о документе, удостоверяющем личность

1.8.1. Вид документа

1.8.2. Серия

1.8.3. Номер

1.8.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ

1.8.5. Дата выдачи

1.9. Гражданство

1.10. Адрес места жительства:

а) субъект Российской Федерации

б) район

в) населенный пункт

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок)

д) дом

е) корпус (строение)

ж) квартира

1.11. В случае представления документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта, представляются также реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по месту жительства (вид документа, регистрационный номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)

2. Сведения о юридическом лице - природопользователе

2.1. Полное наименование юридического лица

2.2. Для российской организации:

2.2.1. ОГРН

2.2.2. ИНН/КПП

/

2.2.3. Адрес места нахождения: а) субъект Российской Федерации

б) район

в) населенный пункт

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок)

д) дом

е) корпус (строение)

ж) офис

2.3. Для иностранной организации:

2.3.1. Страна инкорпорации

2.3.2. ИНН/КПП

/

2.3.3. Адрес места нахождения на территории Российской Федерации:

а) субъект Российской Федерации

б) район

в) населенный пункт

(город, село, поселок и т.п.)

г) улица (проспект, переулок)

д) дом

е) корпус (строение)

ж) офис

3. Сведения о предоставлении прав на пользование природными ресурсами

3.1. Вид документа, предоставляющего право на пользование природными ресурсами

3.2. Регистрационные серия, номер, вид документа (лицензии, разрешения, договора, решения)

3.3. Номер лицензии в реестре

3.3. Дата выдачи (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора, решения)

"

"

г.

3.4. Дата переоформления лицензии

"

"

г.

3.5. Серия, номер, вид переоформляемой лицензии

3.6. Дата окончания действия (регистрации) документа (лицензии, разрешения, договора, решения)

"

"

г.

3.7. Код Общероссийского классификатора объектов административно-территориального деления по месту нахождения объекта (объектов) природопользования:

(ОКАТО)

3.8. Адрес места нахождения объекта (объектов) природопользования:

3.9. Объект (объекты) природопользования

3.10. Вид и цели природопользования

3.11. Вид полезного ископаемого (в случае выдачи лицензии на право пользования недрами)

Дата

Подпись должностного лица

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.