svedeniya-o-postuplenii-sredstv
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 29 декабря 2005 г. N 130
(в ред. Приказа ФФОМС от 06.02.2008 N 24)
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС
за _________________ 200_ г.
(период)
┌─────────────────┐
┌──────────────────────────────┬─────────────┐ │Форма N СВ-ТФОМС │
│ Представляют │ Сроки │ └─────────────────┘
│ │представления│
├──────────────────────────────┼─────────────┤ Утверждена
│Территориальные фонды обяза- │в течение 30 │ Приказом ФОМС
│тельного медицинского │дней по окон-│ от 29.12.2005 N 130
│страхования: │чании отчет- │
│в электронном виде и почтой │ного квартала│
│Федеральному фонду обязатель- │ │ ┌─────────────────┐
│ного медицинского страхования │ │ │ Квартальная │
└──────────────────────────────┴─────────────┘ └─────────────────┘
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Наименование показателя
|
код
стр.
|
Количество
|
1
|
2
|
3
|
Зарегистрировано страхователей на ОМС
неработающего населения:
|
100
|
|
тыс. рублей с одним десятичным знаком
┌─────────────────────────────────┬────┬──────────┬──────────────┐
│ Наименование показателя │код │ С начала │ За отчетный │
│ │стр.│ года │ квартал │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Остаток задолженности на начало │ │ │ \ / │
│года │110 │ │ \ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┤ / \ │
│ в т.ч. пени, штрафы │111 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Сумма страховых взносов на ОМС │ │ │ │
│неработающего населения, │ │ │ │
│подлежащая к уплате в ТФОМС: │120 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Начислено пеней и штрафов: │130 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Поступило на ОМС неработающего │ │ │ │
│населения всего: │140 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│ в т.ч. │ │ │ │
│- страховые взносы на ОМС │ │ │ │
│неработающего населения │141 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│- недоимки и пени по страховым │ │ │ │
│взносам на обязательное │ │ │ │
│медицинское страхование │ │ │ │
│неработающего населения │142 │ │ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤
│Остаток задолженности на конец │ │ │ \ / │
│отчетного периода: │150 │ │ \ │
├─────────────────────────────────┼────┼──────────┤ / \ │
│ в т.ч. пени, штрафы │151 │ │ │
└─────────────────────────────────┴────┴──────────┴──────────────┘
Справочно:
количество обращений в
арбитражный суд
|
160
|
|
|
сумма недоимки и пеней по
страховым взносам на ОМС
неработающего населения,
взысканная в судебном порядке
(тыс. руб.):
|
161
|
|
|
"__" __________ 200_ года Исполнительный директор
(дата составления) Главный бухгалтер
М.П.
Исполнитель
телефон