Исковое заявление туриста в суд общей юрисдикции о взыскании расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. туриста)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

Исковое заявление о взыскании расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания
"___"________ ____ г. между истцом и ответчиком был заключен договор о реализации туристского продукта N _____.
По условиям Договора от "___"________ ____ г. N _____ истцу предоставляется комплекс услуг в период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г., в том числе _________________________, на следующих условиях: _________________________. В соответствии с Договором от "___"________ ____ г. N _____ цена услуг составляет _____ (__________) рублей. Сумма была полностью уплачена истцом, что подтверждается _________________________.
Истец был застрахован ответчиком на случай внезапного заболевания и от несчастных случаев на срок с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается страховым полисом от "___"________ ____ г. N _____.
"__"___________ ____ г. в стране (месте) временного пребывания ________
(указать
_____________________________________ произошел страховой случай, а именно:
место временного пребывания)
______________________________________________, в результате которого истцу
потребовалась медицинская помощь в виде __________________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
"__"_________ ___ г. истец обратился в ____________________________________
(наименование медицинского учреждения)
за  медицинской  помощью. Расходы   истца   на  оплату  медицинской  помощи
составили _____ (__________) рублей, расходы на ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать иные расходы, понесенные при наступлении страхового случая)

составили _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________.
Согласно  ч. 2  ст. 17 Федерального закона  от 24.11.1996  N 132-ФЗ "Об
основах  туристской  деятельности в Российской Федерации" страховым полисом
должны предусматриваться оплата медицинской помощи туристам и возмещение их
расходов при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте)
временного пребывания.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении расходов на оплату медицинской помощи и расходов, понесенных при
наступлении  страхового  случая непосредственно в стране (месте) временного
пребывания,   ответчик   добровольно   не   удовлетворил,   сославшись   на
_______________________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _______________________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.11.1996 N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить расходы истца на оплату медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей и расходы в виде _________________________, понесенные при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Копия Договора о реализации туристского продукта от "___"________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие оплату услуг по договору от "___"________ ____ г. N _____.
3. Страховой полис от "___"________ ____ г. N _____.
4. Документы, подтверждающие расходы на оплату медицинской помощи и иные расходы, понесенные при наступлении страхового случая.
5. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. N _____.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
8. Расчет суммы иска.
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.