56458
Приложение N 1
к типовой форме договора по предоставлению
регистратора выбытия лекарственных
препаратов субъектам обращения
лекарственных средств на безвозмездной
основе, утвержденной приказом
Минпромторга России
от 13 августа 2019 г. N 2973
ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ДОГОВОРУ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ОБЩЕСТВОМ С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ОПЕРАТОР-ЦРПТ" РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ СУБЪЕКТАМ ОБРАЩЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ
Участник
|
|
|
(полное фирменное наименование Участника/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
в соответствии с условиями Договора по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Оборудование) субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации "13" августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", просит предоставить Оборудование по Договору:
N
|
Номер лицензии Участника
|
Адрес осуществления деятельности Участника
|
Адрес передачи Оборудования Участнику (адрес эксплуатации Оборудования в течение срока Договора) с учетом требования возможности приема сигнала ГЛОНАСС
|
Контактный телефон и адрес электронной почты
|
Количество единиц Оборудования (штук)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЧАСТНИК
|
|
|
|
/
|
|
/
|
|
|
М.П. (при наличии)
|