Сведения об изменении персональных данных
(приложение к заявлению
(приложение N 2), утв. приказом мвд рф от 03.02.2020 N 41)

Дело N

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Мужской

Женский

3. Дата рождения

4. Предыдущие персональные данные:

4.1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.2. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.3. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.4. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.5. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.6. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

4.7. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

Подпись заявителя/законного представителя

Дата приема документов

Регистрационный номер

Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление