Заявление об изменении персональных данных
(приложение N 2 к административному регламенту, утв. постановлением правления пф рф от 25.07.2019 N 404п)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ1

1.                ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета                ,

принадлежность к гражданству                ,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

номер телефона                

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):

               ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

адрес места нахождения организации                

               ,

номер телефона                

3. В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;

е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ;

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;

з) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).

1 Если гражданин сообщил информацию об изменении персональных данных в заявлении, принятом для предоставления иной государственной услуги, или информация поступила из государственных или муниципальных органов в рамках межведомственного взаимодействия, территориальный орган ПФР использует последнюю поступившую информацию.