Сведения о контролере (руководителе и сотрудниках службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере соискателя лицензии
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев
инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
Сведения
о контролере (руководителе и сотрудниках
службы внутреннего контроля), о главном бухгалтере
соискателя лицензии (выбрать нужное)
"__" _______________
(дата составления)
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
---------------------------------------------------------------------------
¦ 1. ¦Фамилия, имя и (если¦(указываются в соответствии с¦
¦ ¦имеется) отчество ¦документом, удостоверяющим личность, а¦
¦ ¦ ¦также, если указанный документ¦
¦ ¦ ¦составлен на иностранном языке, на¦
¦ ¦ ¦русском языке) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 2. ¦Дата и место рождения ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 3. ¦Пол ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 4. ¦Гражданство (подданство)¦ ¦
¦ ¦либо указание на его¦ ¦
¦ ¦отсутствие ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 5. ¦Наименование и реквизиты¦(указываются наименование документа,¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦дата его выдачи, наименование органа,¦
¦ ¦личность ¦выдавшего документ, и (если имеется)¦
¦ ¦ ¦дата истечения срока действия¦
¦ ¦ ¦документа) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 6. ¦Адрес регистрации ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 7. ¦Адрес постоянного места¦ ¦
¦ ¦жительства или¦ ¦
¦ ¦преимущественного ¦ ¦
¦ ¦пребывания ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 8. ¦Сведения обо всех¦(указываются полное наименование,¦
¦ ¦управляющих компаниях,¦организационно-правовая форма, место¦
¦ ¦специализированных ¦нахождения, сведения о лицензии на¦
¦ ¦депозитариях, акционерных¦осуществление деятельности финансовой¦
¦ ¦инвестиционных фондах,¦организации (наименование¦
¦ ¦профессиональных участниках¦лицензируемого вида деятельности, номер¦
¦ ¦рынка ценных бумаг,¦и дата предоставления (выдачи)¦
¦ ¦кредитных организациях,¦лицензии, наименование органа,¦
¦ ¦страховых организациях,¦выдавшего лицензию, дата окончания¦
¦ ¦негосударственных ¦срока действия лицензии или указание на¦
¦ ¦пенсионных фондах (далее -¦бессрочный характер лицензии),¦
¦ ¦финансовая организация), в¦наименование должности, которую¦
¦ ¦которых физическое лицо¦занимает или занимало физическое лицо,¦
¦ ¦осуществляет функции¦срок ее занятия) ¦
¦ ¦единоличного ¦ ¦
¦ ¦исполнительного органа, или¦ ¦
¦ ¦является членом¦ ¦
¦ ¦коллегиального ¦ ¦
¦ ¦исполнительного органа по¦ ¦
¦ ¦состоянию на дату¦ ¦
¦ ¦представления настоящих¦ ¦
¦ ¦Сведений, либо осуществляло¦ ¦
¦ ¦указанные функции, или¦ ¦
¦ ¦являлось членом указанного¦ ¦
¦ ¦органа в течение последних¦ ¦
¦ ¦5 лет, предшествующих дате¦ ¦
¦ ¦составления настоящих¦ ¦
¦ ¦Сведений ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦ 9. ¦Сведения о фактах¦(указываются сведения, предусмотренные¦
¦ ¦аннулирования за последние¦пунктом 7 настоящих Сведений, о¦
¦ ¦3 года, предшествующие дате¦финансовой организации, у которой была¦
¦ ¦составления настоящих¦аннулирована лицензия, а также дата¦
¦ ¦Сведений, лицензии у¦аннулирования лицензии, основание ее¦
¦ ¦финансовых организаций, в¦аннулирования, дата совершения¦
¦ ¦которых лицо осуществляет¦нарушения, за которое аннулирована¦
¦ ¦(осуществляло) функции¦лицензия; в случае отсутствия фактов¦
¦ ¦единоличного ¦аннулирования лицензии указывается на¦
¦ ¦исполнительного органа или¦это обстоятельство) ¦
¦ ¦является (являлось) членом¦ ¦
¦ ¦коллегиального ¦ ¦
¦ ¦исполнительного органа ¦ ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦10. ¦Сведения об истечении¦(в случае если на дату составления¦
¦ ¦срока, в течение которого¦настоящих Сведений не истек срок, в¦
¦ ¦физическое лицо считается¦течение которого физическое лицо¦
¦ ¦подвергнутым ¦считается подвергнутым¦
¦ ¦административному наказанию¦административному наказанию в виде¦
¦ ¦в виде дисквалификации ¦дисквалификации, указываются:¦
¦ ¦ ¦должность, фамилия, имя, отчество¦
¦ ¦ ¦судьи, назначившего административное¦
¦ ¦ ¦наказание в виде дисквалификации, дата¦
¦ ¦ ¦и место рассмотрения дела об¦
¦ ¦ ¦административном правонарушении, статья¦
¦ ¦ ¦Кодекса Российской Федерации об¦
¦ ¦ ¦административных правонарушениях или¦
¦ ¦ ¦закона субъекта Российской Федерации,¦
¦ ¦ ¦предусматривающая административную¦
¦ ¦ ¦ответственность за совершение¦
¦ ¦ ¦административного правонарушения, срок,¦
¦ ¦ ¦на который установлена дисквалификация;¦
¦ ¦ ¦в противном случае указывается на то,¦
¦ ¦ ¦что физическое лицо не является¦
¦ ¦ ¦подвергнутым административному¦
¦ ¦ ¦наказанию в виде дисквалификации) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦11. ¦Сведения о судимости за¦(указываются дата и место постановления¦
¦ ¦умышленные преступления ¦приговора, содержащего решение о¦
¦ ¦ ¦признании лица виновным в совершении¦
¦ ¦ ¦умышленного преступления, наименование¦
¦ ¦ ¦суда, постановившего приговор, пункт,¦
¦ ¦ ¦часть и статья Уголовного кодекса¦
¦ ¦ ¦Российской Федерации, предусматривающие¦
¦ ¦ ¦ответственность за умышленное¦
¦ ¦ ¦преступление, в совершении которого¦
¦ ¦ ¦лицо признано виновным; в случае¦
¦ ¦ ¦отсутствия судимости указывается на это¦
¦ ¦ ¦обстоятельство) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦12. ¦Сведения о высшем¦(указываются наименование высшего¦
¦ ¦профессиональном ¦учебного заведения, год окончания¦
¦ ¦образовании ¦высшего учебного заведения,¦
¦ ¦ ¦специальность и квалификация в¦
¦ ¦ ¦соответствии с документом,¦
¦ ¦ ¦подтверждающим окончание высшего¦
¦ ¦ ¦учебного заведения) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦13. ¦Сведения о соответствии¦(указываются дата и номер решения о¦
¦ ¦установленным федеральным¦присвоении квалификации и выдаче¦
¦ ¦органом исполнительной¦квалификационного аттестата и название¦
¦ ¦власти по рынку ценных¦органа (организации), принявшего такое¦
¦ ¦бумаг требованиям к¦решение, наименование специализации в¦
¦ ¦квалификации ¦области финансового рынка, серия и¦
¦ ¦ ¦номер бланка квалификационного¦
¦ ¦ ¦аттестата) ¦
+----+---------------------------+----------------------------------------+
¦14. ¦Сведения о соответствии¦(указываются: количество лет и месяцев¦
¦ ¦лица, контролера¦профессионального опыта в соответствии¦
¦ ¦(руководителе службы¦с требованиями, установленными¦
¦ ¦контроля) установленным¦федеральным органом исполнительной¦
¦ ¦федеральным органом¦власти по рынку ценных бумаг; периоды¦
¦ ¦исполнительной власти по¦работы в каждой организации, стаж¦
¦ ¦рынку ценных бумаг¦работы, в который принимается в расчет¦
¦ ¦требованиям к¦профессионального опыта; полное¦
¦ ¦профессиональному опыту ¦фирменное наименование организации; ¦
¦ ¦ ¦место нахождения организации; сведения¦
¦ ¦ ¦о лицензиях на осуществление¦
¦ ¦ ¦деятельности финансовой организации¦
¦ ¦ ¦(наименование лицензируемого вида¦
¦ ¦ ¦деятельности, номер и дата¦
¦ ¦ ¦предоставления (выдачи) лицензии,¦
¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего¦
¦ ¦ ¦лицензию, дата окончания срока действия¦
¦ ¦ ¦лицензии или указание на бессрочный¦
¦ ¦ ¦характер лицензии) ¦
-----+---------------------------+-----------------------------------------
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Наименование должности лица,
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
Источник - Приказ ФСФР России от 20.11.2012 № 12-98/пз-н