55971
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного транспорта
предоставления государственной услуги
по выдаче перевозчикам государств - членов
Евразийского экономического союза сертификата
безопасности в целях доступа к услугам
инфраструктуры железнодорожного транспорта
общего пользования, утвержденному приказом
Минтранса России
от 15 июня 2016 г. N 156
Форма
В Федеральное агентство
|
железнодорожного транспорта
|
Исх. N
|
|
дата "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА БЕЗОПАСНОСТИ
1. Основания для переоформления сертификата безопасности
|
|
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/ фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
|
|
3. Сокращенное наименование юридического лица
|
|
4. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
5. Фирменное наименование юридического лица
|
|
6. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя индивидуального предпринимателя
|
|
Телефон (с указанием кода города)
|
|
Телефакс
|
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Приложение: документы на листах.
Переоформленный сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Дата выдачи "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
|
|
|