55739
ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства железнодорожного транспорта
предоставления государственной услуги
по выдаче перевозчикам государств - членов
Евразийского экономического союза сертификата
безопасности в целях доступа к услугам
инфраструктуры железнодорожного транспорта
общего пользования, утвержденному приказом
Минтранса России
от 15 июня 2016 г. N 156
Форма
В Федеральное агентство
|
железнодорожного транспорта
|
Исх. N
|
|
дата "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА БЕЗОПАСНОСТИ
1. Официальное полное наименование заявителя - юридического лица, Ф.И.О. - индивидуального предпринимателя
|
|
2. Официальное сокращенное наименование заявителя (для юридического лица)
|
|
3. Организационно-правовая форма заявителя (для юридического лица)
|
|
4. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя - индивидуального предпринимателя
|
|
5. Адреса мест осуществления деятельности, на которую выдается сертификат безопасности
|
|
Телефон (с указанием кода города)
|
|
Телефакс
|
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Содержание заявления
|
|
Я, нижеподписавшийся,
|
|
|
|
(должность, Ф.И.О.)
|
|
действуя на основании
|
|
|
|
(устава, положения, утвержденного, зарегистрированного кем, когда)
|
|
прошу выдать сертификат безопасности.
|
|
|
Приложение: документы согласно описи на листах.
Сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 4 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
Дата выдачи "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|
|
|
|