Заявление о выдаче согласования на экспорт (импорт) органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов
______________________________________ (наименование территориального органа Росздравнадзора) адрес: _______________________________
от ___________________________________ (наименование заявителя) 1 адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________
Заявление о выдаче согласования на экспорт (импорт) органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов
В соответствии с пп. 1 п. 14 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по предоставлению государственной услуги по согласованию выдачи лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 05.12.2011 N 1471н, прошу выдать согласование на экспорт (импорт) органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов: _________________________.
Сведения о заявителе: _________________________________________________
(наименование, адрес)
___________________________________________________________________________
(N и дата свидетельства о регистрации, кем выдано)
__________________________________________________________________________.
(ИНН)
Приложения:
1. Электронная копия заявления 2 .
2. Копия внешнеторгового договора (контракта), приложения и (или) дополнения к нему, а в случае отсутствия внешнеторгового договора (контракта) - копия иного документа, подтверждающего намерения сторон.
3. Разрешение государственных органов третьих стран, уполномоченных принимать решение о возможности экспорта или импорта органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если жалоба подписывается представителем заявителя).
"__"___________ ____ г.
_______________________
(подпись)
1 В соответствии с п. 3 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по предоставлению государственной услуги по согласованию выдачи лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 05.12.2011 N 1471н, заявителями на предоставление государственной услуги могут являться юридические лица, за исключением юридических лиц, осуществляющих ввоз и вывоз образцов клеток, тканей, биологических жидкостей, секретов и продуктов жизнедеятельности человека, физиологических и патологических выделений, мазков, соскобов, смывов, предназначенных для диагностических и научных целей или полученных в процессе проведения биомедицинских исследований, и их уполномоченные представители.
2 В соответствии с пп. 2 п. 14 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по предоставлению государственной услуги по согласованию выдачи лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 05.12.2011 N 1471н, электронная копия заявления, созданная с помощью программного обеспечения, разработанного Комиссией таможенного союза и передаваемого участникам внешнеторговой деятельности на безвозмездной основе, представляется в формате, утвержденном Комиссией таможенного союза.