svedeniya-dlya-otsenki-finansovogo-polozheniya-fizicheskogo-litsa
Приложение
к Положению Банка России
от 19 июня 2009 года N 338-П
"О порядке и критериях оценки
финансового положения физических лиц -
учредителей (участников)
кредитной организации"
В ________________________________________________________
наименование территориального учреждения Банка России
Сведения
для оценки финансового положения физического лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица - полностью)
___________________________________________________________________________
полное фирменное наименование (предполагаемое для создаваемой путем
учреждения) кредитной организации, акции (доли) которой приобретаются
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер (для действующей
кредитной организации)
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации (тыс. руб.)
___________________________________________________________________________
Стоимость приобретаемых акций (долей) кредитной организации с учетом
ранее приобретенных акций (долей) (тыс. руб.) (в том числе номинальная
стоимость акций (долей) ___________________________________________________
Доля в уставном капитале кредитной организации после указанного
приобретения акций (долей) с учетом ранее приобретенных акций (долей), (%)
___________________________________________________________________________
Раздел I. Личная информация
место жительства: _____________________________________________________
почтовый индекс, полный адрес
документ, удостоверяющий личность _____________________________________
вид документа
реквизиты документа ___________________________________________________
кем и когда выдан документ ____________________________________________
дата рождения ____________ место рождения _____________________________
документ, подтверждающий государственную регистрацию физического лица в
качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты и
органа, выдавшего документ ________________________________________________
лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего _________
банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской
деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований
кредитных организаций) ____________________________________________________
ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от
предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ________________________
гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства указывается: "лицо без гражданства") __________________________
номер телефона (факса), по которому со мною можно связаться в рабочее
время _____________________________________________________________________
Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о полученных
отказах в приобретении акций (долей) кредитных организаций
Подраздел А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на
согласование приобретения мною акций (долей) других кредитных организаций,
а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты мною акций
(долей) других кредитных организаций <1>
Наименование
кредитной
организации
|
Дата подачи
документов
(дата
оплаты доли
в уставном
капитале)
|
Стоимость
приобретаемой
доли в
уставном
капитале
(тыс. руб.)
|
Процент
участия
в уставном
капитале
кредитной
организации
|
Наименование
территориального
учреждения Банка
России,
рассматривающего
документы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей)
кредитных организаций за период, за который представляются Сведения
Наименование
кредитной
организации
|
Дата
подачи
документов
|
Стоимость
приобретаемой
доли
(тыс. руб.)
|
Процент
предполагаемого
участия в
уставном
капитале
кредитной
организации
|
Дата
отказа
|
Основание
отказа
|
Наименование
территориального
учреждения Банка
России,
установившего
основания для
отказа
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств
физического лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период с
"__" _______ года по "__" ________ года
┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ N │ Виды доходов, расходов │Величина доходов (расходов) <2>│
│п/п│ и обязательств │и обязательств <3> (тыс. руб.) │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 1 │ Глава А. Сведения о доходах │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2 │Доход по основному месту работы│ │
│ │(включая доход по совместительству) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3 │Доход от предпринимательской│ │
│ │деятельности │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4 │Доход от вкладов (депозитов),│ │
│ │открытых на имя физического лица в│ │
│ │банках │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5 │Доход от ценных бумаг и долей участия│ │
│ │в коммерческих организациях │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │а) │ │
│ │б) │ │
│ │в) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 7 │ИТОГО по главе А: │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8 │ Глава Б. Сведения о расходах │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9 │Суммы уплаченных налогов в│ │
│ │соответствии с законодательством│ │
│ │Российской Федерации │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10 │Суммы уплаченных налогов в│ │
│ │соответствии с законодательством│ │
│ │иностранных государств │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11 │Суммы, подлежащие взысканию на│ │
│ │основании исполнительных документов │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12 │Величина вложений физического лица в│ │
│ │акции (доли) юридических лиц, которые│ │
│ │находятся в процессе ликвидации, под│ │
│ │внешним управлением либо признаны│ │
│ │несостоятельными (банкротами) в│ │
│ │установленном законодательством│ │
│ │порядке │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│13 │а) Величина вложений в акции (доли)│ │
│ │юридического лица, принадлежащего к│ │
│ │той группе лиц, к которой принадлежит│ │
│ │физическое лицо <4>; │ │
│ │б) Величина вложений физического лица│ │
│ │в акции (доли) кредитной организации,│ │
│ │для приобретения акций (долей)│ │
│ │которой проводится оценка финансового│ │
│ │положения, а также других кредитных│ │
│ │организаций │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│14 │Сумма собственных средств физического│ │
│ │лица, указанная в выданном Банком│ │
│ │России, но не реализованном на дату│ │
│ │оплаты акций (долей) кредитной│ │
│ │организации или на дату направления│ │
│ │документов в территориальное│ │
│ │учреждение Банка России (Департамент│ │
│ │лицензирования деятельности и│ │
│ │финансового оздоровления кредитных│ │
│ │организаций Банка России),│ │
│ │предварительном согласии Банка России│ │
│ │на приобретение акций (долей) других│ │
│ │кредитных организаций │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│15 │Иные фактически произведенные расходы│ │
│ │<5> │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│16 │ИТОГО по главе Б: │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│17 │Величина превышения доходов над│ │
│ │расходами (строка 7 минус строка 16) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│18 │Глава В. Сведения об обязательствах│ │
│ │<6> │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│19 │Кредитор (должник) <7> (с указанием│ │
│ │срока обязательства): │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│20 │ИТОГО по главе В: │ │
└───┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Раздел IV. Сведения об имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности
(в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату
представления Сведений:
Подраздел А. Недвижимое имущество
┌───┬────────────┬────────────┬─────────────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│ N │ Вид и │ Основание │ Форма │ Место │Площадь│ Стоимость │
│п/п│наименование│приобретения│собственности│нахождения│(кв. м)│ (тыс. руб.) │
│ │ имущества │ <9> │ <10> │ (адрес) │ │ (по цене │
│ │ <8> │ │ │ │ │ приобретения, │
│ │ │ │ │ │ │ по данным │
│ │ │ │ │ │ │ организации │
│ │ │ │ │ │ │ технической │
│ │ │ │ │ │ │инвентаризации,│
│ │ │ │ │ │ │ рыночная │
│ │ │ │ │ │ │стоимость) <11>│
├───┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │1) │ │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴────────────┴─────────────┴──────────┴───────┴───────────────┘
Подраздел Б. Транспортные средства
┌─────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┐
│ N │ Вид и марка │ Основание │ Форма │ Место │ Стоимость │
│ п/п │транспортного│приобретения │собственности │регистрации │ (тыс. руб.) │
│ │средства <12>│ <13> │ <14> │ │ (по цене │
│ │ │ │ │ │приобретения,│
│ │ │ │ │ │ рыночная │
│ │ │ │ │ │ стоимость) │
├─────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├─────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┤
│ │1) │ │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │ │
└─────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┘
Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях
N
п/п
|
Полное фирменное
наименование и
местонахождение (адрес)
кредитной организации
|
Вид и
валюта
счета
|
Дата
открытия
счета
|
Номер счета
|
Остаток на
счете <15>
(тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
Подраздел Г. Ценные бумаги
1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
п/п
|
Полное фирменное
наименование и
организационно-
правовая форма
организации <16>
|
Местонахождение
(адрес)
организации
|
Уставный
(складочный)
капитал <17>
(тыс. руб.)
|
Доля
участия
<18>
|
Основание
участия
<19>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
2. Иные ценные бумаги
N
п/п
|
Вид ценной
бумаги <20>
|
Эмитент,
выпустивший
ценную
бумагу
|
Номинальная
стоимость
ценной бумаги
(тыс. руб.)
|
Общее
количество
|
Общая
стоимость
<21>
(тыс. руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
ИТОГО по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг,
включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.) ______________
ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) _______________
Раздел V. Свидетельство о достоверности информации
Я, _______________ (Ф.И.О. полностью, подпись <22>), с проверкой Банком
России (адрес Банка России: г. Москва, ул. Неглинная, 12, 107016)
достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов, а также
содержащихся в Сведениях и документах персональных данных согласен
(согласна) <23>.
Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу
территориального учреждения Банка России (Департамента лицензирования
деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России)
данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную
дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.
Я, ______ (Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату представления
Сведений в отношении меня:
а) не имеется вступивших в силу судебных решений, установивших факты
совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и
(или) фиктивного банкротства,
б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо
кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета
директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного
исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального
исполнительного органа,
в) перечисленные мною в разделах I, IV настоящих Сведений банковские
счета не находятся под арестом.
Я, _________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления
Сведений право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в
Сведениях, не ограничено (не обременено).
Достоверность, и в случаях, предусмотренных настоящим Положением,
полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.
"__" ___________ 200_ года ________________________________________
подпись лица, представившего Сведения
Приложения (опись приложенных документов с указанием количества
листов):
"__" ___________ 200_ года ________________________________________
подпись лица, принявшего Сведения
--------------------------------
<1> При положительном ответе соответствующая сумма при расчете исключается из величины доходов физического лица, приобретающего акции (доли) той кредитной организации, документы по которой были поданы позже.
<2> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений (на дату расходования средств) соответственно.
<3> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<4> Указываются вложения физического лица в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо, включая кредитную организацию, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, если физическое лицо и кредитная организация принадлежат к одной группе лиц.
<5> Заполняется в случае представления налоговой декларации по налогу на доходы физических лиц, указывается сумма фактически произведенных расходов на основании данных налоговой декларации (налоговых деклараций) без учета сумм уплаченных налогов.
<6> Указываются все имеющиеся на дату представления Сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера на сумму, превышающую 500-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на дату представления Сведений; при отсутствии на дату представления Сведений срочных обязательств на сумму свыше 500-кратного размера минимальной оплаты труда физическое лицо делает соответствующую запись. В случае если в состав доходов физического лица включены доходы его супруга от трудовой или предпринимательской деятельности и (или) имущество, правоустанавливающие документы на которое оформлены на его супруга, учитываются текущие (срочные, просроченные) обязательства этого супруга.
<7> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) (наименование юридического лица), адрес места жительства (юридический адрес) соответственно.
<8> Указывается вид имущества (земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество), а также реквизиты (дата, номер) документов, подтверждающих права собственности физического лица на данное имущество.
<9> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.
<10> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.
<11> Указывается стоимость, подтвержденная соответствующим документом.
<12> Указываются вид и марка транспортного средства (автомобили легковые, грузовые, автоприцепы, мототранспортные средства, сельхозтехника, водный, воздушный транспорт, иные транспортные средства).
<13> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или правоустанавливающего документа.
<14> Указывается форма собственности, при совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. полностью), в собственности которых находится имущество, при долевой собственности указывается доля физического лица.
<15> Указывается на дату представления Сведений; для счетов в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<16> Указывается полное фирменное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью и другие).
<17> Указывается зарегистрированный уставный (складочный) капитал согласно учредительным документам организации по состоянию на дату представления Сведений: уставный (складочный) капитал в иностранной валюте - в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<18> Выражается в абсолютной величине и в процентах от уставного (складочного) капитала; для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость одной акции и количество акций.
<19> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или иного акта. Если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), вместо реквизитов договоров могут быть представлены сведения о рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги, а величина имущества в этом случае может рассчитываться с учетом рыночной (биржевой) стоимости ценной бумаги на основании представленных физическим лицом документов, подтверждающих эту стоимость.
<20> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в пункте 1 подраздела "Г" раздела IV настоящего приложения.
<21> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (при невозможности определения - исходя из рыночной (биржевой) стоимости, если ценные бумаги допущены к обращению на организованном рынке (через организатора торговли на рынке ценных бумаг), или из номинальной стоимости); для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на дату представления Сведений.
<22> Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в Сведениях и прилагаемых к ним документах, подписывается физическим лицом лично.
<23> В случае представления физическим лицом документов, подтверждающих происхождение доходов (имущества) у его супруга или дарителя, наряду с физическим лицом, согласие на обработку содержащихся в Сведениях и документах персональных данных представляется супругом или дарителем.