Исковое заявление в суд общей юрисдикции о возмещении затрат, понесенных вследствие причинения вреда жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей военной службы, а также утраченного заработка и дополнительных расходов

В ________________________ военный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
______________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
ответственного за причинение вреда)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1
Госпошлина: _______________ рублей  2

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении затрат, понесенных вследствие причинения вреда жизни (или: здоровью) гражданина при исполнении обязанностей военной службы, а также утраченного заработка и дополнительных расходов
Истец проходил военную службу в _________________________ с "__"___________ ____ г. по "__"___________ ____ г., что подтверждается _________________________.
"___"__________ ____ г. во время исполнения обязанностей военной службы
____________________________ истцу был причинен вред жизни (или: здоровью),
а именно: ________________________________________________________________,
(указать вред)
что подтверждается _______________________________________________________.
Затраты истца, понесенные в связи с причинением вреда, включили _________________________ и составили _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________.
Согласно ____________________ ответственность за обстоятельства, повлекшие за собой причинение вреда истцу, несет ответчик.
В соответствии со ст. 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении обязанностей военной службы, возмещается по правилам, предусмотренным гл. 59 Гражданского кодекса Российской Федерации.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
В  результате  причинения  вреда  истец  утратил  заработок,  а  именно
__________________________________ за период ____________________ в размере
(указать состав заработка)
_____ (__________) рублей  3 , что подтверждается ________________________.
Также истец понес дополнительные расходы на ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать дополнительные расходы с учетом ст. 1085
Гражданского кодекса Российской Федерации)

в размере _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________
_________________________. На их бесплатное получение истец не имеет права.
Требование (претензию) истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о
возмещении  затрат,  понесенных  в связи  с причинением  вреда  жизни (или:
здоровью) при прохождении военной службы, а также заработка за период _____
___________ и дополнительных расходов ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на ______________________________________________ (или: осталось
(мотивы отказа)
без ответа), что подтверждается __________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 25, 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, ст. 7 Федерального конституционного закона от 23.06.1999 N 1-ФКЗ "О военных судах Российской Федерации", прошу:

1. Обязать ответчика возместить утраченный заработок за период ____________________ в размере _____ (__________) рублей.
2. Обязать ответчика возместить дополнительные расходы на ____________________ в размере _____ (__________) рублей.
Таким образом, общий размер требований истца составляет _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие прохождение истцом военной службы в период причинения ему вреда.
2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда истцу.
3. Документы, подтверждающие размер вреда.
4. Документы, подтверждающие, что ответственность за причинение вреда истцу несет ответчик.
5. Документы, подтверждающие утрату истцом заработка за период ____________________.
6. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, понесенные истцом.
7. Расчет суммы исковых требований.
8. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________/____________________________/
(подпись)             (Ф.И.О.)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно п. 1 ч. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Госпошлина не уплачивается согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца.
3 Размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности (п. 1 ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации).