Разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)
ФОРМА
Экз. N

РАЗРЕШЕНИЕ N ___
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
(за исключением радиоактивных веществ)

На основании приказа _______________________ от ___________ N _________
(наименование
территориального органа
Росприроднадзора)
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая
форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи
о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика;
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место
его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный
номер налогоплательщика)
разрешается в  период с "__" __________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.

Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу
в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на _________
__________________________________________________________________________,
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес
осуществления деятельности)
условия  действия  разрешения  на  выбросы вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный  воздух,  нормативы  выбросов  вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный   воздух   по  конкретным  источникам  и  веществам  указаны  в
приложениях   N ___ (на ___ листах) к настоящему разрешению, являющихся его
неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения "__" ___________ 20__ г.

Руководитель территориального органа
Росприроднадзора (или должностное лицо,
его замещающее, или уполномоченный
заместитель руководителя)               _______________ (_________________)
(подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.



Источник - Приказ Минприроды РФ от 25.07.2011 № 650