Приложение 19

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по осуществлению государственной

функции по выдаче разрешений

на выбросы, сбросы загрязняющих

веществ в окружающую среду

(введено Приказом Минприроды РФ

от 20.05.2010 N 173)

ФОРМА

                                                                 Экз. N ___

                             РАЗРЕШЕНИЕ N ___

              на выброс радиоактивных веществ (радионуклидов)

                           в атмосферный воздух

    На основании приказа _______________________________ от _________ N ___

                         (наименование территориального

                              органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

   (для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая

   форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика;

___________________________________________________________________________

      для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае,

       если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место

      его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,

___________________________________________________________________________

  основной государственный регистрационный номер записи о государственной

      регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный

                         номер налогоплательщика)

разрешается в период с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.;

осуществлять  выбросы  радиоактивных  веществ (радионуклидов) в атмосферный

воздух.

Перечень     и    количество    радиоактивных    веществ   (радионуклидов),

разрешенных  к  выбросу  в  атмосферный  воздух  стационарными источниками,

расположенными на _________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

  (наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес

                        осуществления деятельности)

указаны в приложениях N __________ (на ___ листах) к настоящему разрешению,

являющихся его неотъемлемой частью.

    Дата выдачи разрешения "__" _________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Ростехнадзора (или должностное лицо,

его замещающее, или уполномоченный

заместитель руководителя)               _____________ (___________________)

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

                 М.П.